汤龙 姚黎清

全球老龄化已经变成世界各国政府最为关心的问题之一，尤其发达国家。据2015年美国统计数据预测：从2015年到2030年，全球老龄人口总数将会从9亿增长为14亿，且超过80岁以上的人口数目增长率较其他年龄段的增长率更为迅速[1-2]。研究显示，随着老年人年龄的不断增长，老年人的心理和生理变化相较于年轻人更为复杂，主要表现在认知障碍、基本日常生活活动能力下降、跌倒、理解能力受损、抑郁、虚弱、营养不良和不稳定体质等方面，这些问题会造成照顾者或医疗人员不能及时地了解老人的真正需求，从而使得照护质量下降[3-4]。因此，世界各国提倡对老年人的评估要进行老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，以全面地了解老年人的真实状况，从而提供最真实的照顾需求。国际居民评估工具(International Resident Assessment Instrument，interRAI)是目前被世界多国在养老院、护理院和康复机构中采用的对老年人进行评估照护的CGA工具之一。interRAI不同于其他医学评价工具，其主要关注年老体弱并存在复杂问题的人群，强调老年人的剩余能力、功能状态、生活质量和预后情况，利用跨学科团队和定量多重整合评估量表，从而最大程度提高照护质量[5-6]。Salahudeen[7]研究发现，interRAI在节约和合理分配医疗资源、提高临床医疗诊疗质量和护理质量以及降低居家老年人不良风险发生率和死亡率等方面有着出色表现。目前，我国基层医疗资源和老年照护资源有限，且存在地理分布差异，同时资源整体质量偏低。因此，本文基于国内外发表的证据，系统地总结了interRAI的内涵和在老年人群中的应用，以提高老年照护质量。

1 interRAI

1.1 interRAI的内涵 interRAI起源于1987年的居民评估最小数据集，并在1991年引入美国，在美国的护理院或社区场所使用和推广[8]。目前，全球已有30 多个国家的研究人员和临床医生通过非营利网络来共同研究interRAI，致力于通过研发并实施interRAI来提高世界各国老年人或残疾人的护理质量。interRAI拥有整合的健康信息系统，共享一种语言，解决了不同地区不同评估工具中不一致的临床概念问题，最终方便科研人员进行关于interRAI论证结果的沟通；同时在不同的医疗护理环境中，“共同语言”可以帮助临床医护人员为被照护者在不同地点进行转诊时提供连续医疗照护服务，降低转诊不必要流程对照顾者状况的影响[9]。

1.2 interRAI的构成 interRAI由福利和社区健康评估工具(community health)、家庭照护评估工具 (home care)和长期照护机构评估工具(long-term care facilities)等20多个子系统构成。其中家庭照护评估工具、长期照护机构评估工具、急症后期评估工具(post-acute care)和急症期评估工具(acute care)在国内外已经大量使用，其信效度也在不断被验证[10]。

每一个interRAI的子系统均由评估表、使用手册、临床评估报告、评估和筛查标尺以及质量评估指标等部分构成，其最大的特点就是具有统一的“临床概念”与“评估编码”。

interRAI子系统的评估量表由多个内容组成，这些内容从社会与生活环境、生理功能、临床资料和心理状况等方面来收集病人信息，其最大特点是对评估量表中的问题与答案做出了统一的编码与定义(“共同语言”)，这就是interRAI能成为国际化评估工具的重要原因。interRAI子系统的使用手册是对评估量表的定义和对编码进行详细的解释和指导，有助于评估人员更好地理解评估量表并进行实际操作；同时这也是开展高质量评估的主要基础。随着电子系统的建立，这些内容可以嵌入电子评估量表中，更加方便评估人员的使用，从而提高评估效率。

interRAI子系统的临床评估报告是系统根据评估表评估出的结果，其产生过程结合了相关的循证医学数据和医学权威指南，有助于照顾者或医疗人员关注老年人的主要问题与潜在病因，从而提高老年人的照护质量，降低老年人严重并发症的发生率。

interRAI子系统的评估和筛查标尺可以动态地评估老年人的健康状况的变化，让照护人员或医疗人员及时地了解老年人的健康状况并做好预防措施。这些标尺也可以作为临床研究科研的参数，为以后老年人相关的研究做好数据基础。随着软件系统的不断开发，这些标尺数据可以更好地在研究者之间流动，从而提高研究人员的数据采集效率[11-13]。

2 interRAI在老年人群中的应用

2.1 在老年照护质量中的应用 相比于其他人群，老年人通常伴随着机体功能退化、多重慢性病和不稳定体质等问题，这些问题会严重影响老年人的照护质量。因此，为老年人群提供高质量的照护已成为全球大多数医疗系统的主要挑战[14]。目前世界30多个国家对interRAI的论证结果发现，interRAI可以有效地提高长期照顾机构(长照机构)对老年人的照护质量[15]；甚至一些研究发现interRAI可能比目前长照机构中一些常见的CGA工具更好地为老年人群提供评估照护。Parsons等[16]在新西兰长照机构的老年人中利用interRAI与新西兰最常见的老年综合评估工具进行对比，结果发现interRAI可以为老年人确定更多的健康与预防护理的需求，从而降低并发症的发生率，提高老年人照护质量。Sinn等[17]通过使用interRAI对长照机构的5950名老年人进行数据收集与分析，结果表明interRAI可以在老年人转诊时，为其提供连续医疗照护服务，从而降低老年人不良风险的发生率，同时在诸多老年评估工具中，interRAI的评估结果与老年人真实情况最具相似性，因此推断interRAI可以通过敏感捕获老年人潜在问题和提供连续医疗照护来提高养老院的照护质量。

InterRAI的第二代家庭照顾质量指标(home care quality index，HCQIs)作为interRAI的一部分，被用来评估interRAI制定出的老年人照护计划的质量，分析其优缺点并且确定老年人照顾过程中哪些问题需要注意，尤其在日常生活能力方面；同时，其也可以用来与其他的CGA结果进行比较。Foebel 等[18]在欧洲11个国家，用interRAI收集接受家庭照顾的3785人的照顾数据，并用HCQIs对数据进行分析，结果表明，相较于其他CGA，interRAI制定出的照护计划可以更好地满足老年人群的需求，提高老年人群的参与度，从而提高老年人照护服务质量，并且也有助于照顾者及时掌握老年人状况变化，尤其在老年人的日常生活能力和疼痛方面。

2.2 在老年诊疗中的应用 interRAI主要是通过系统内部算法产生精确的评估结果，为医护人员在制定方案时提供理论支撑，从而提高老年诊疗质量。一项在香港进行的为期1年的前瞻性随访研究结果发现，在基于interRAI推送评估结果的诊疗模式下的老年人健康状况评分比传统诊疗模式下的老年人要高[19]。由于interRAI系统运算是基于相关的循证医学数据和医学权威指南，因此其产生的结局指标可以有效地提示医生，让医生可以全方位和多角度地诊断病人，从而更好地提高老年人的积极性，最终提高诊疗质量。在日本的一项研究中，研究者随机将两座城市老年人分为干预组和对照组，干预组要求护理管理者采用interRAI对老年人进行评估和制定计划，并在试验期间通过评估产生的结果与老年人进行互动，而对照组则采用常规护理方法，结果表明：interRAI可能会提高护理管理者的疾病预防技能、与病人的沟通能力，并可制定更符合老年人状况的照顾方案，从而提高体弱多病的老年人自信心，促进老年人在照护场所积极地进行医嘱训练，最终有助于老年人的恢复[20]。一项在美国西北部地区的研究发现：通过interRAI全面评估和收集住院病人的数据，再通过系统内部的算法得出病人延迟出院风险指标与整体状况指标，可以帮助医护人员判断住院病人的延迟出院风险与住院治疗效果，从而向病人提供最佳的治疗方案，及时将病情稳定的老年人转到社区或家中进行照护，从而最大程度地降低老年病人医源性感染，提高诊疗质量[21]。

2.3 在老年资源分配与控费中的应用 人口老龄化的加快和残疾负担的增加，对中高收入国家的卫生保健系统提出了独特的挑战。由于世界各国可用医疗预算有限，政策制定者就需要在如何以最高效的方式分配医疗资源的问题上做出正确的决定[22]。interRAI可先对老年人进行评估，然后收集评估产生的数据和确定老年照护的强度、频率和内容，再通过案例分类系统(case-mix classication systems)将确定的强度、频率和内容转化为每周的强度、频率和内容，最后用资源利用分组系统(resource utilization group Ⅲ，RUG-Ⅲ)通过3个维度来确定老年人最适宜的照顾强度[23-24]，这产生的方案既可以充分地保障老年人的照顾质量又不造成医疗资源浪费，从而给老年人最经济的照顾方式。近30年来，世界30多个国家中不断实践和验证显示：interRAI是一个科学可靠的照护分级体系标准，其可以有效地管理医疗资源和减低照顾费用。interRAI的不同套件有不同的资源利用分组系统，通过大数据分析老年病人潜在风险并将老年病人进行分级，最终根据不同级别给予不同照顾方案，可以降低老年人不良风险发生率，从而减少不必要的财政支出以及过度医疗浪费[25]。interRAI可以有效地节约医疗照顾费用，主要是通过下述方面：降低重复评估和干预项目、减少护理院的束缚性措施、改善药物管理和质量控制、降低潜在风险发生率，避免重复住院，及时将老年人从医院转到护理院或社区家庭等[26]。一项在新西兰的研究结果表明：与常规护理(平均 26.6 d)相比，随机分配至使用interRAI组的受试者在出院前的住院时间(平均 20.9 d)较少，并且在出院回家后 12 个月内重复住院的次数较少，同时从入院到出院转到其他地方的 12 个月内，使用interRAI组的整体医疗费用较常规组低[27]。

2.4 在老年人转诊与远程医疗中的应用

2.4.1 在老年人转诊中的应用：interRAI的运行特点是一次评估，多次使用，避免重复评估和无效评估。首先，老年人在同一个医院、养老护理院或社区中，其性别、年龄等基本信息无需重复咨询，评估时间通常选择在入院前、出院时和病情发生变化时。其次，老年人在不同医院、养老护理院进行转院时，由于interRAI有统一的编码，老年人的部分核心信息可以不必重复评估，这就使得老年人在不同地点进行转诊时，其信息可以得到良好的沟通，为老年人的医疗连续性提供有利的保障。目前，为了获得老年人转诊的高效性，世界多国都建立了与interRAI相匹配的数据库，这为interRAI提供了数据保障和为今后关于老年人相关的研究提供了数据支持。数据库可以与不同医疗照护机构相连接来进行相关数据的传送。同时，interRAI的被评估者不限于本人，也可以是老年人的照顾者或医疗人员。评估人员可以通过询问本人、其照顾者或其医疗人员来获取部分基本信息，其他核心信息可以从数据库中调取，这就极大地提高了转诊的效率[28-30]。同时当本人存在意识障碍或者其他原因导致无法接受评估人员评估时，也可以保障评估与治疗的连续性。

2.4.2 在远程医疗中的应用：远程医疗主要由实时远程医疗(电话或视频咨询)或异步远程医疗(使用电子邮件或通过以因特网为基础的其他在线方法)构成。异步远程医疗的优点是不需要复杂的调度，减少与病人的交互时间，降低了成本，并可能使其适用于更多的病人[31]。目前，不管是我国还是国外，老年医疗都存在一个问题：基层医疗基础比较薄弱，尤其在乡村和偏远地区，大部分高质量的老年学专科医生都集中在大城市[32]。因此，寻求一条老年远程医疗的道路尤其重要。在澳大利亚的一项关于基于interRAI的远程医疗的试验，研究人员将175人随机分到干预组(基于interRAI的远程医疗)和对照组(传统标准化医疗)，结果显示：医疗人员在做出临床分诊决策时，基于interRAI的CGA系统在线进行的老年评估的可靠性不亚于传统评估，具有较高的可信度[33]。同时interRAI在远程医疗平台收集的数据可以有效地转变为个人数据储存在interRAI系统中，为今后远程医疗大数据平台的建设提供了有力的保障[34]。但是，这目前还是探索阶段，因此需要广大研究人员一起研究论证。

3 小结

interRAI是诸多CGA工具中信效度最好的评估工具之一，其下属不同子系统决定着其可以适应不同的场景、不同的人群甚至不同的用途(不同类型的临床研究和政策分析，改善临床服务质量、政策评估、卫生服务和流行病研究的信息源)，让其相较于其它老年评估工具在未来的发展中更具活力。虽然我国对interRAI的接触时间较西方国家晚，但是interRAI在我国大陆地区试验过程中取得了良好成绩并且证明其在老年人群实践中具有良好的信效度[35-36]。目前我国的interRAI模式大多还是基于他国的interRAI模式，由于中国历史文化的独特性，包括中国传统农民文化、中国传统哲学文化和我国社会主义意识形态[37]都会影响interRAI的实效性。因此，希望我国今后进行居民评估工具的验证时要充分考虑到中西文化背景差异、我国特有传统文化以及我国不同地方的人文因素，从而更好地验证interRAI在我国的实效性，为我国老年人群提供高质量的服务。