王茂爱，刘中凯，巩爱芳

(临沂市人民医院麻醉科，山东 临沂 276000)

嗜铬细胞瘤切除术往往有剧烈血流动力学变化，过敏性休克在全麻中发生的概率较小，一旦发生后果很常严重。现报道在腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术中发生过敏性休克1例。

1 临床资料

患者，男，31岁，因查体发现肾上腺肿瘤，外院肾动脉CTA：考虑嗜铬细胞瘤，来本院就诊[1]。患者平日偶有头晕、乏力，无发热、寒战、咳嗽、咳痰、胸闷气短，无过敏史。既往高血压史5年，血压(BP)最高时可达200/120 mmHg，脑梗死病史5年，无后遗症。肾上腺CT示：左侧肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤可能。实验室检查显示血管紧张素I明显增高，行经胸心脏超声检查未见明显异常。术前诊断：肾上腺肿瘤；高血压病；肾病。术前给予酚卞明片和美托洛尔缓释片行术前准备，择期行腹腔镜下肾上腺肿物切除术。常规禁饮禁食，入室心率114次/min，给予2 mg咪达唑仑、30 μg右美托咪定、50 mg氟比洛芬酯镇静镇痛，后静滴头辛1.5g，颈内静脉、桡动脉穿刺，测有创BP为150/90 mmHg，输乳酸钠林格500 ml扩容。给予舒芬太尼30 μg、顺式阿曲库铵12 mg、丙泊酚100 mg常规诱导，诱导平稳，行气管插管，机械通气参数：潮气量8～10 ml/kg，吸气压力14～17 cmH2O，通气频率12～16次/min，吸呼比1∶2，根据PETCO2变化调整参数。麻醉维持：吸入1.5%～2.5%七氟醚，静脉输注瑞芬太尼0.05～0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚100～200 mg/h，顺式阿曲库铵4～6 mg/h。小剂量泵注多巴胺及硝酸甘油，维持血压在110～130/70～90 mmHg。消毒铺巾，建立气腹，开始手术，血压未见明显波动，在头孢呋辛滴注完成后25 min后左右，即插管后5 min时，在游离肾上腺周围组织，BP突然降至73/40 mmHg，HR 105次/min，心排指数(CI)降至0.45 L/(min·m2)，每搏变异度(SVV)升高至24%，气道压由19 cmH2O升至21 cmH2O，静脉快速输注乳酸钠林500 ml，停止泵入硝酸甘油，加大多巴胺泵注至10 μg/(kg·min)，并静推间羟胺、去氧肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素，并持续泵注，液体已输注1000 ml，经过10 min处理，血压维持在90/50 mmHg后继续手术，大约在20 min后血压再次降至66/40 mmHg，HR 60次/min，CI降至0.38 L/(min·m2)，SVV升高至无法测量，行经胸心脏彩超示：心脏收缩功能亢进，心室舒张末期和收缩末期容积偏小；血气分析HB从129 g/L升至143 g/L，手术医生报腹部出现皮疹，等积极处理后，血压恢复至90～110/50～70 mmHg，瘤体切除过程中血流动力学未剧烈波动，术毕患者清醒、肌张力恢复后拔管，观察1h无不良反应后回病房。术后病理示嗜铬细胞瘤，1周后出院。

2 讨论

嗜铬细胞瘤大多见于青壮年，高发年龄为30～50岁，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量相关，表现有高血压、头痛、心悸，严重者可致儿茶酚胺性心脏病，部分病例可出现心肌退行性变、坏死、炎性改变等而发生心衰。

FloTrac/Vigileo系统是一种微创监测技术，可根据外周动脉压力波形计算心排量(CO)、CI、SVV等，可用于指导容量治疗。SVV是由于机械通气使胸腔内压变化导致每搏量(SV)出现波动而产生，目前认为是预测容量的一个敏感指标，可用来预测容量状态和对液体治疗的反应，灵敏于CVP和PCWP，可更早期和准确的反映前负荷变化情况，SVV越大，说明容量不足，通过补液能明显提高CO；SVV越小，说明容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其他方法来改善CO。本案例中，麻醉诱导后5 min，输注抗生素完毕25 min，1 h内输注1000 ml液体，患者血压急剧下降，此时考虑：麻醉药抑制心肌收缩和血管扩张；过敏；急性心功能异常。CI降至0.45 L/(min·m2)，SVV升至24%，主要考虑麻醉药物作用及患者术前容量不足导致，但20 min后CI降至0.38 L/(min·m2)，SVV升至无法测出，行经胸心脏超声示心室收缩亢进、舒张末期和收缩末期容积偏小，提示有效循环量明显少，继续快速补液。动脉血气示Hb由129 g/L升至143 g/L，未输血，说明液体渗出导致血液浓缩；检查患者皮肤，躯干部有皮疹，综合以上几点考虑过敏。立即按照过敏性休克处理，如扩容、抗过敏、缩血管等，血压恢复正常，生命体征较平稳。

过敏性休克在全麻中发生较少见，大多发生在用药30 min内[1]。围术期引起过敏反应的主要药物或物质具有地域差异，欧洲为肌松药和乳胶，神经肌肉阻滞剂中最常引起过敏反应的药为琥珀胆碱；美国主要为抗生素，最常见的为头孢唑林[2]。此患者考虑术中发生抗生素过敏，原因为：过敏发生时术中一直在持续泵入丙泊酚，且在循环稳定后仍在使用；在循环稳定时顺式阿曲库铵仍在使用，未出现明显波动。过敏反应的严重性与致敏物质的种类以及致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。正在接受β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。该病人是嗜铬细胞瘤病人，术前应用α受体阻滞剂酚妥拉明及β受体阻滞剂美托洛尔做术前准备，故该病人需大量血管升压药物方可维持循环稳定。

综上所述，该病例术中血流动力学剧烈变化时间与全麻药发挥作用时间和抗生素过敏反应相重叠，使临床判断更加困难。从该病例中应吸取的教训为：嗜铬细胞瘤切除术往往会伴有剧烈血流动力学变化，全麻中一旦发生过敏性休克往往发病急、症状重，建议术前抗生素使用应与麻醉诱导时间有30 min的间隔。