邱梅华

（云南大学附属医院/云南省第二人民医院/云南省眼科医院康复科，云南 昆明 650021）

脑卒中后便秘是脑卒中患者最常见的并发症之一，发病率从29%到79%不等[1]。主要症状为大便小而硬，排便困难，排便时间延长，在严重的情况下，可能会出现肠道形状和痉挛性腹痛[1-3]。大量研究表明，脑卒中后便秘的患者极易因排便时用力过度，导致颅内压增高，诱发高血压危象甚至再次脑出血，进而加重病情，且脑卒中后便秘的患者更容易出现肺炎、尿路感染、上消化道出血等并发症，影响脑卒中的预后和转归[4-7]。因此对便秘的治疗与预防，保持大便通畅，对脑卒患者的顺利康复具有重要意义。近年来，针灸治疗因其操作简便，疗效确切，被广泛应用于脑卒中后便秘的治疗[8-10]。本文从针灸治疗脑卒中后便秘的穴位应用方面进行探讨，旨在探索针灸治疗脑卒中后便秘的优势。

1 中医对脑卒中后便秘病因的认识

中医认为脑卒中的病机为阴阳失调，气血逆乱，上冲脑窍，窍闭神匿，神不导气而致[11-13]。《素问·五脏别论》记载：“魄门亦为五脏使”，便秘是五脏气机失常的表现。脑卒中后运动障碍，活动受限，情绪不佳，气滞，腑气不通，导致脏腑功能失调，胃肠气失调，升降异常，传导失司，糟粕内停而成便秘。正如《先醒斋医学广笔记》所云：“人身之气不调，则肠胃失其转输”。或久病气虚阴伤，气虚则大肠传送无力，《症因脉治·大便秘结论》云：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结。”肠中阴津亏虚，则不能滋润大肠，使肠道传导失职，粪便涩结不通。《灵枢·经脉》曰：“大肠主津所生病。”吴鞠通亦云：“津液不足，无水舟停。”即是此理。

便秘是脑卒中的并发症之一，在某种程度上，大便通畅与否与脑卒中病的发展变化密切相关[14-16]。明代张景岳认为：“二便为胃气之关锁，而系一身之气之安危”，清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“中脏者病在里，多滞九穷……二便不秘，邪之中犹浅，”若腑气不通，易致浊邪上犯，气血逆乱，导致机体气机升降失常，加重清窍之蒙蔽。因此，改善便秘，注意通腑行气，保证气机的顺畅运行，对于脑卒中患者的恢复至关重要。

2 针刺治疗脑卒中后便秘的理论依据

针灸治疗便秘早在《黄帝内经》的《灵枢·杂病》篇就有记载，如“腹满，大便不利……取足少阴”，“腹满食不化，腹响响然，不能大便取足太阴”等，以后《针灸甲乙经》《针灸大成》等代针灸医籍都有记载，积累了丰富的治疗经验。人体经络网络全身，内外沟通、表里相联，形成一个有机整体[17]。脑卒中患者在发病后容易因脏腑功能紊乱、气血不和，腑气不通而出现便秘。通调腑气是治疗关键，针灸疗法能协调全身、表里、内外、脏腑阴阳的气血，起到整体调理的作用，疗效较好[18-19]。现代医学研究证实，针刺产生的兴奋可以通过传入神经到达髓核中枢，经大脑皮质中枢整合后，能逐渐改善胃肠道平滑肌的运动障碍，增加胃肠蠕动[20-21]。同时针灸的调节作用还表现为双向良性调节，使异常的肠道运动功能恢复正常[22-23]。

便秘的发生多与肠道功能失调相关，肠胃的蠕动是大便正常排泄的保障，肠胃传导功能与脾、胃、大肠、任脉、三焦等经络关系密切。胃与大肠皆属阳明经，两经的经气不通则有碍肠胃传导功能正常发挥，《灵枢》曰：“大肠、小肠皆属于胃”，取胃经之穴可调整腹部脏腑之经气，促进肠胃功能恢复，从而起到治疗便秘的作用；足太阴脾经与足阳明胃经相表里，皆可主治胃肠相关疾病[24]。任脉为“阴脉之海”，总揽人体一身之阴经，其行于腹部正中，具有补益、理气、调和之功用。手少阳三焦经行走于上肢，内属于三焦，而三焦乃人一身之气上下通行的通道，《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，即为三焦经的生理特点，故取三焦经之穴位能通畅全身气机，从而起到治疗脑卒中后便秘的作用[25]。

3 穴位选取依据及作用

3.1 循经取穴 主要的经络有胃经、脾经、任脉，以下肢取穴为主。主要穴位有足三里、上巨虚、丰隆、照海等[26]。足三里为胃下合穴，具有“合治内腑”、健脾和胃、化积导滞之功。上巨虚为大肠之下合穴，在《外台秘要》中记载上巨虚有：“主飨泻，大肠痈，狂妄走，善欠，大肠有热，肠呜，腹满，挟脐痛，食不化。”均明确了大肠腑上巨虚对大肠腑病的治疗作用。丰隆为足阳明经络穴，善调脾胃气机、宣通腑气，还可祛痰，为治痰之要穴，在腧穴配伍中尤为重要，用滞针手法效果更好；照海可以清泻痰热腑实，二者对于脑脑卒中急性痰热腑实型便秘有较好的治疗效果。

3.2 局部取穴 腹部的腧穴主要有天枢、中脘、水道、归来、石门、大横、腹结、关元、气海[27]。天枢是大肠之募穴，是人体上下气机调降之枢纽。如《循经考穴编》云：“天枢正当天地交合之际，其为分清别浊之司可知矣。”张景岳注：“枢，枢机也，居阴阳升降之中，是为天枢。”取天枢穴，可升清降浊，破气导滞，调和胃肠，畅利三焦，治以便秘。中脘属任脉，为胃之募穴腑会，《甲乙经》云：“胃涨者……妨于食，大便难，中脘主之”；《千金方》曰：“腹胀不通……大便坚……中脘主之”，《循经》曰：“中脘主一切脾胃之疾”。此穴有调和胃气，通腑泻浊之效。水道、归来系足阳明胃经经穴，寓“腧穴所在，主治所在”之意于其中，二穴合用可以调节脾胃、宣通三焦气机，通腑气，导积滞，可以直接刺激肠道感受器，增强肠蠕动，达到通便的作用。石门为三焦经募穴，能通调三焦气机。大横、腹结属足太阴脾经，有推陈致新，安和五脏，通腑降浊之功。关元为阳气要穴，可舒畅气机，扶正固本；气海穴主生发阳气，主治水谷生化不能，二者合用以扶助正气，行气通便。

3.3 特殊取穴 支沟为三焦经之经穴，穴性属阳，主升，可通调三焦气机，《针灸聚英·玉龙赋》云：“支沟，通大便之秘。”《类经图翼》云：“凡三焦相火炽盛及大便不通，具宜泻支沟。”照海穴为肾经之穴，是八脉交会穴，穴性属阴，主降，为“肾经脉气归聚”，“有化气升腾之能”，其具有滋阴生津、增液行舟之功。支沟、照海两穴相配，一阴一阳、一升一降，清升浊降，既能通调三焦气机，疏通经络，使经气宣上导下，气机顺则腑气通，又可清泻三焦之火，使火消气顺，肠道得润，便秘之疾得愈。《玉龙歌》曰：“大便闭结不能通，照海分明在足中，更把支沟来泻动，方知妙穴有神功。”即说明二穴治疗便秘有良好效果。

3.4 辨证取穴 针灸治疗脑卒中后便秘所取的穴位外，还可辨证论治，分经取穴，如气秘随证加关元、气海，阴虚型便秘随证加肾经之原穴太溪、肝经之原穴太冲等。关元为小肠经募穴，为任脉与足三阴经交会穴，为阳气之要穴，可舒畅气机，固本培元；气海穴为肾原气产生之所，为“生气之海”，《胜玉歌》中云“诸般气症从何治，气海针之灸亦宜”。同时，便秘的病因与肾脏机能的关系也很密切。《素问·金匮真言论篇》云：“肾开窍于二阴”，《素问·调逆论篇》云：“肾者水脏，主津液”，故有《杂病源流犀烛·大便秘结源流》提出：“大便秘结，肾病也。肾主五液，津液盛则大便调和。”太溪为肾经输穴、原穴，故刺之可补肾益气，化气生津，肠道得以推动及濡润，则大便自通。太冲为肝经原穴，肝主疏泄，调畅气机，使津液与血液运行输布正常，针刺太冲有疏肝解郁，行气泻火之功。

综上所述，脑卒中后人体脏腑气机升降失衡，清阳不升，浊阴不降，中焦壅塞，腑气不通，是脑卒中后便秘的基本病机。《素问·六微旨大论》云：“死生之机，升降而已，”气机的升降平衡、顺畅与否关乎正常生命活动运行，故通调腑气为治疗的基本原则。人体经络腧穴遍布全身，内通脏腑，外调气血，故针灸可协调周身气血、脏腑气机而起到治疗作用，且安全可靠，疗效较好，是治疗脑卒中后便秘的重要方法之一[28]。治疗取穴是针灸临床之精华所在，唯有抓住主证、明辨病机、配穴精当，方能取得满意疗效，临床实践须当重视。