黄楦槟，陈金水

（福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005）

稳定型心绞痛又称劳力性心绞痛，疼痛发作程度、频度、持续时间等在数个月内无明显变化[1]。祖国医学将其归属于"胸痹""心痹"范畴。内经里虽未提出病名，但对病机和症状作了一些描述。《素问·痹症论》："脉痹不已，复感于邪，内舍于心""心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善嗌"。到东汉时期，张仲景才提出"胸痹"这一名称，并以瓜蒌薤白白酒汤宽胸除痹。《肘后备急要方》中有"胸痹"一病，详细解释此病名含义并概括其临床要点。《圣济总录》将"心痛"分为"卒心痛"和"久心痛"[2]。近年来，中医药治疗心绞痛研究进展显著，临床效果明显，且药物安全性较好。陈金水教授作为第六批全国老中医药专家，学术经验丰富，临床善治心血管病，在心绞痛治疗上有独到经验，现总结如下：

1 陈教授对冠心病稳定型心绞痛中医病因病机的认识

冠心病稳定型心绞痛的致病原因主要有寒邪内侵、饮食不节、情志不遂、内伤杂病、久病年迈等，其病位在心肾，基本病机为"阳微阴弦"，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，本虚为主，主要为气阴两虚，标实以血瘀多见。痰瘀内结于心，胸中阳气被遏，可出现阳气虚损，导致心气虚或阴阳两虚。心绞痛患者好发于中老年患者，《内经》云"年过四十而气阴自半"，该人群气虚状态多见，加之患者长期使用抗血小板聚集药物及其他活血药，活血化瘀过度过久，耗气而至气虚。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》言："夫脉当取太过与不及，阳微阴弦……"素体阳虚或久病阴损及阳，寒从内生，寒客心胸，脾胃受损，脾胃运化失司，上蒙胸阳，闭塞心脉，则胸痹疼痛乃生[3]。气滞、痰浊、血瘀等属于肾虚损的病理产物，痰浊瘀阻，气血不足，心脉失养而发为胸痹。可见，胸痹的发生、发展与肾虚有关[4]。

2 陈金水教授治疗冠心病稳定型心绞痛辨证论治及用药经验

以传统中医胸痹心痛辨证论治理论为基础，将冠心病稳定型心绞痛主要分为以下证型。①痰浊痹阻证，证候：胸脘满闷、恶心为主症，次症可见胸痛隐隐、气短、纳呆腹胀等，舌苔腻，脉滑或弦，治疗以化痰泻浊，宣痹通阳为主，主要方剂有瓜蒌薤白半夏汤加减[5]。陈师云：高脂血症属于中医学"痰湿""浊阻"范畴，而冠状动脉硬化阻塞是冠心病心绞痛发生的病理基础，属于"瘀"的范畴，痰阻血瘀，痰瘀共同构成疾病发生的重要因素，治疗过程中应重视化痰祛瘀法的应用。②气阴两虚证，主症为胸痛隐隐、气短乏力、心悸出汗，次症为口干唇燥、眩晕耳鸣、五心烦热等，舌质红，苔薄少津，脉细数或沉细，治疗以益气养阴，通络止痛为主。气虚者，治疗上可使用"黄芪"、"太子参"、"西洋参"等药物，不仅可以改善患者少气、疲乏、懒言等症状，而且气行则血行，血行则瘀自去，能改善患者冠脉供血，缓解心绞痛症状。③心血瘀阻证，主症以心胸疼痛、痛有定处为主，次症为胸闷心悸、口唇暗红，舌质暗或有瘀斑，脉涩、结代，治法为活血化瘀，通络止痛，方剂主要有丹红饮或桃红四物汤加减。④心肾阳虚证，主症为胸痛心悸、形寒肢冷，次症为神倦懒言、自汗乏力、小便清长、心悸怔忡等，舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细或微，治法为温补心肾[6]，方剂为金匮肾气丸加减。⑤阴寒凝滞证，主症为心痛如绞、遇寒即发，次症为面青唇紫，舌质淡暗，苔薄，脉沉弦或迟，治法为温通心阳，开痹散结，方剂为瓜蒌薤白桂枝汤加减。统计分析陈教授用药频率，结合临床情况，陈师在心绞痛的治疗中常使用淫羊藿、仙茅、桑寄生、淮山、黄精，尤喜用黄精。黄精，味甘，性平，归脾、肺、肾经，具有补气养阴、健脾、润肺、益肾的作用。该药性平，药力温和，无论肾气虚、肾阴虚，还是肾阳虚，皆可配伍使用。黄精的主要化学成分有黄精多糖、皂苷类化合物等，其中黄精多糖具有降血脂、抗动脉硬化的作用[7-8]。

3 陈教授重视情志变化在冠心病稳定型心绞痛中的作用

情志即精神情志活动，是人体对客观事物的反应及精神状态情况，包括喜怒忧思悲惊恐七情，七情与生俱来，与脏腑关系紧密，若情志异常，则可能导致脏腑气机失衡，气血不和，功能紊乱。情志致病学说是中医学特有的病因学思想，《内经》记载："怒则气上，喜则气缓，悲则气消，思则气结，恐则气下，惊则气乱"，内伤情志是导致疾病发生的主要原因。精神情志对心有调节作用，良好的情志可使人精神振奋，心情愉悦；未超过人体承受范围内的正常情志活动不会致病，强烈的、不良的情志持续刺激可导致机体损伤，情志致病，首先伤心，继而损伤五脏，导致疾病[9]。情志是一种意向性的情绪表现，不完全等同于情绪，需要运用中医学的思维模式进行分析。心主神志，神志异常又会反过来促进心病的发生发展。冠心病心绞痛患者常存在睡眠障碍及不良情绪，二者之间相互影响，形成恶性循环，从而加重心绞痛发作，不利于疾病康复[10]。临床中要善于发现患者的情志症状，应"双心同治"，不仅要治疗心绞痛，还要干预患者的情志症状，对其进行情绪疏导，必要时可以使用安神解郁药物，如"柴胡""郁金""百合""合欢皮"，能够提高临床疗效。

4 失笑散的应用

失笑散，出自《太平惠民和剂局方》。方中五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄甘平，行血消瘀，炒用并能止血，二者相须为用，具有活血祛瘀，散结止痛之功效。陈师常在心绞痛患者的治疗方剂中加入失笑散。有学者[11]以大鼠造成心肌缺血模型，分别以不同剂量的失笑散颗粒灌胃。发现大剂量失效散组大鼠心肌损伤指标，包括肌钙蛋白和BNP 均低于其它组，而SOD 组高于其它组。认为失效散颗粒可以缓解大鼠心肌缺血症状，且高剂量疗效更显著，未出现安全指标的改变。王忠建[12]以失笑散为主方治疗63 例心绞痛患者，心绞痛改善总有效率高达90.48%，静息心电图ST-T 好转。

5 验案举隅

李××，女性，75 岁，主````` 诉"反复胸闷痛3年，加剧1月"。3年前无明显诱因出现阵发性心前区闷痛，气短，时伴心悸，查心电图是"部分导联ST-T 压低"，行冠状动脉造影检查提示"左前降支中-重度狭窄"，诊断"心绞痛"，予以抗血小板聚集、调脂、扩张冠脉等处理，规律服药，症状仍有发作，约2-3 次/月。近1月来，胸闷痛症状加剧，约1-2 次/日，自行服用"速效救心丸"后约5 分钟缓解，心悸，气短，神疲乏力，食欲不佳，二便尚可，精神紧张，睡眠差。查体：舌质淡暗，苔白腻，脉弦细，心率70 次/分，律欠齐，可闻及早搏，约7 次/分。西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹，证属：痰瘀互结。方用：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。药用：瓜蒌15g，薤白10g，姜半夏10g，五灵脂10g，蒲黄10g，丹参15g，黄芪30g，桑寄生15g，黄精15g，酸枣仁15g，合欢皮10g。5 剂，每日1 剂，水煎温服。二诊：胸闷痛症状明显减轻，仍有心悸气短，睡眠好转。查体：舌淡稍暗，苔白微腻，脉弦细，心率72 次/分，律欠齐，可闻及早搏，约5 次/分。前方，加党参20g。5 剂，每日1 剂，水煎温服。三诊：患者精神好，近5日仅发作轻微胸闷痛1 次，休息后约2-3 分钟缓解，无心悸气短症状，食欲睡眠可。查体：舌淡苔白，脉弦，心律齐，未闻及早搏。守上方再进5 剂，后随访无诉不适。

按：患者年老体亏，久病耗气，脾气亏虚，运化失司，生湿化痰，痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，阻于心脉，胸阳不展，气机不畅，不通则痛，发为胸闷痛。心气亏虚，心无所养，则心悸、气短，神无所安，则精神紧张，夜寐差。治法以活血行气、化痰宣痹为主，佐以益气、补肾、安神。方中，瓜蒌薤白半夏汤化痰宣痹，失笑散加丹参活血行气，黄芪、党参益气，桑寄生、黄精补肾，酸枣仁、合欢皮安神。方药对症，故效果显著。