陈 波，叶 倩

（1.南方医科大学深圳医院整形烧伤科，广东 深圳 518000 ；2.南方医科大学深圳医院康复科，广东 深圳 518000 ）

硬皮病是一种以皮肤和组织器官胶原纤维进行性硬化为特征的胶原性疾病，分为系统性硬皮病和局限性硬皮病，局限性硬皮病病变主要位于皮肤[1]。自体脂肪移植是目前治疗局限性硬皮病引起的凹陷畸形最常用的手术方法。但传统方法抽取的颗粒脂肪直径较大，局限性硬皮病病变部位纤维化严重，注射针难以进入病变部位真皮层进行注射。纳米脂肪[2]中的颗粒脂肪被破坏，主要含有多种细胞因子成分和脂肪干细胞，颗粒小，可通过细的注射针进行真皮层注射而改善局限性硬皮病患者的皮肤质地。我们选用深层颗粒脂肪填充+浅层纳米脂肪填充的方法治疗局限性硬皮病，取得了良好的效果。

1 资料和方法

1.1 病例资料

2017年6月至2021年6月，共10 例局限性硬皮病患者，男性4 例，女性6 例，年龄18-35 岁。入选标准：局限性硬皮病患者局部病变稳定，不处于病情进展期，近期未口服药物治疗。排除标准：①系统性硬皮病患者;②半年内口服药物治疗控制；③对手术期望值过高。

1.2 手术方法

1．2．1 颗粒脂肪的制备

供脂区选用腹部或者大腿内侧，配置肿胀液：500mL 生理盐水+2%利多卡因20 mL+ 肾上腺素1 mL 行局部肿胀麻醉，进行多层次肿胀液肿胀麻醉。肿胀麻醉完成后，采用2.5mm 钝性抽吸针连接注射器进行抽吸，呈扇形抽吸，避免局部过度抽吸导致凹陷。抽吸完毕后，将抽取脂肪用冰盐水清洗，并静置30 min，去除下层的血水及表面的油脂。

1．2．1 纳米脂肪脂肪的制备

将静置后的脂肪用纳米脂肪切割器接20ml 注射器后，来回推送30 次左右，见注射器捏颗粒脂肪逐渐变成乳糜状，即得到富含脂肪干细胞和细胞生长因子的纳米脂肪。

1．2．3 脂肪及纳米脂肪注射

常规消毒铺巾后，病变部位行局部麻醉使凹陷平整，根据利多卡因局麻药用量评估颗粒脂肪填充量。注射前用小针刀或小铲刀在皮下进行分离，松解皮下粘连及真皮的纤维组织，充分松解粘连后，皮下及真皮深层行颗粒脂肪填充，真皮浅层行纳米脂肪填充，将制备的纳米脂肪用5ml 针头进行真皮层注射。考虑到脂肪存活率，可适当超量填充，一般自体脂肪移植的注射量可超过凹陷评估量的20%左右，注射时应采用多层次、多隧道、多点注射的方法，宜边退针边填充，注射时候避免暴力推注，注意预防脂肪栓塞。

1．2．4 术后护理

吸脂区手术后3 天加压包扎，并穿弹力衣3月。注射区域避免按压及热敷，进针口可红霉素软膏外擦。一般不需应用抗菌药物，伤口3 天内注意消毒，保持伤口清洁。

2 结果

本组10 例患者术后随访6～12 个月，脂肪存活良好，病变部位形态较前明显改善，皮肤色泽晦暗程度有所改善。手术安全，术后未发生感染、脂肪栓塞等严重并发症。术后进行效果随访，非常满意7 例（70%），满意3 例（30%），不满意0例（0%）。

3 典型病例

患者，男性，26 岁，15 岁出现面部右侧进行性萎缩，未经内科治疗，近5年未出现皮肤进行性萎缩，病情处于稳定期，额部正中凹陷明显，颜色晦暗。我科行颗粒脂肪填充12ml 加纳米脂肪2ml 填充,术后1年随访，脂肪存活良好，面部形态及肤色明显改善。

4 讨论

硬皮病是一种以皮肤和组织器官胶原纤维进行性硬化为特征的胶原性疾病，分为系统性硬皮病和局限性硬皮病，局限性硬皮病病变主要位于皮肤。硬皮病的早期治疗一般以免疫抑制、免疫调节等为主，通过改善血循环和减少纤维化控制病变进展。局限性常硬皮病后期遗留皮肤硬化、皮下脂肪萎缩、局部凹陷等畸形，常常需要整形手术改善[3]。自体脂肪移植方法创伤小，供区损伤轻，瘢痕不明显，同时脂肪来源丰富，是目前治疗局限性硬皮病引起的凹陷畸形最常用的手术方法，尤其适用于轻中度的局限性硬皮病患者[4]。但单纯脂肪颗粒移植适合容量填充，局限性硬皮病病变区域纤维化明显，皮下组织粘连重，颗粒脂肪很难注射到真皮层，即使采用小针刀松解粘连，也无法做到多层次多点注射，脂肪存活率差，效果欠佳，对病变区域的皮肤质地如颜色及柔软度等改善不明显。

2001年，Zuk[5]等团队首次发现了脂肪干细胞ADSCs，可以通过脂肪组织中分离得到，并具有多向分化潜能。脂肪干细胞可分化为脂肪细胞、成骨细胞、软骨细胞等多种细胞,同时研究还发现脂肪干细胞具有旁分泌功能，可分泌多种生长因子调节局部微环境[6]。为了提高脂肪移植的存活率，Yoshimura[7]等首先提出了应用脂肪干细胞辅助的脂肪移植技术（CAL），该技术通过在移植脂肪中加入富含ADSCs 的血管基质成分SVF，使移植脂肪中脂肪干细胞浓度升高，研究显示SVF 辅助移植的脂肪存活率要大于单纯脂肪移植组。Guy Magalon[8]发现ADSCs 辅助脂肪移植可改善硬皮病裸鼠模型的皮肤厚度，同时将SVF 应用于临床，临床效果满意，患者的皮肤硬化程度、张口度、干燥综合症等局限性硬皮病皮肤症状都明显改善。研究显示ADSCs 有抑制纤维化的功能，能够抑制硬皮病小鼠皮损部位成纤维细胞的活性并减轻胶原沉积症状[9]。这些研究都显示ADSCs 可提高脂肪存活率，并且ADSCs 可通过旁分泌各种细胞因子改善硬皮病的纤维化症状。

但脂肪干细胞的研究目前还处在基础研究阶段，涉及到伦理及干细胞安全性等问题，使脂肪干细胞离临床应用还有很大的距离，目前临床应用的大部分是自体富含ADSCs 的血管基质成分SVF。2013年Tonnard[2]首次提出了纳米脂肪的概念，将抽吸得到的脂肪用纳米脂肪切割器接20ml 注射器后，来回推送30 次左右，见注射器捏颗粒脂肪逐渐变成乳糜状，即得到富含脂肪干细胞和细胞生长因子的纳米脂肪。纳米脂肪的具体成分还未明确，纳米脂肪中的颗粒脂肪被破坏[10]，目前大多数研究认为其主要成分为多种细胞因子和脂肪干细胞，可通过细的注射针进行真皮层注射而改善局限性硬皮病患者的皮肤质地。由于硬皮病病变组织纤维化程度重，质地坚韧，颗粒脂肪难以注射到病变部位。有研究将纳米脂肪注射到瘢痕内，结果显示纳米脂肪注射可有效改善瘢痕症状[11-12]。因此，我们尝试应用颗粒脂肪联合纳米脂肪移植技术治疗局限性硬皮病，结果显示此方法效果明显，可明显改善患者的局部凹陷正在，并有改善皮肤质地的作用。

5 结论

结论颗粒脂肪联合纳米脂肪移植技术除具有填充凹陷的效果外，纳米脂肪中的脂肪干细胞和细胞生长因子还可更好的改善硬皮病患者的皮肤质地，值得临床推广应用。