薛志杰 康莉 延红 贾雪敬

（天津医科大学第二医院，天津300211）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是一种自身免疫反应介导的、以免疫性炎症为突出表现的多系统损害的慢性自身免疫性疾病，目前发病机制尚不明确，可能是外来抗原引起人体B细胞活化，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，将抗原呈递给T细胞，使其活化，在T细胞活化刺激下B细胞产生不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。狼疮性肾炎是SLE合并双肾不同病理类型的免疫性损害，除SLE全身表现外，伴有血尿、蛋白尿、肾功能不全。临床应用环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、来氟米特等药物治疗狼疮性肾炎的效果已经被证实。但不容忽视它们的不良反应，如环孢素会导致牙龈增生、血压升高，环磷酰胺能够使白细胞减少，与糖皮质激素联用对保护肾功能只是部分有效，却有可能导致卵巢衰竭、感染和膀胱毒性反应[1]。贝利尤单抗是一种人源化单克隆抗体，可选择性识别、阻止血清中游离的B细胞刺激因子，与传统治疗方案相比不良反应小，能够降低疾病复发率[2]，因此近年被推荐用于自身抗体阳性，难治性及轻、中度活动的SLE的治疗[3]。但目前贝利尤应用于狼疮性肾炎治疗的证据不充分，缺乏相关报道。我科2020年5月至2021年5月，收治SLE且合并狼疮性肾炎3例，给予贝利尤单抗治疗，经过1个疗程8次用药，2例患者抗核抗体转阴，1例患者抗Sm抗体转阴。现将治疗过程中的护理总结如下。

1 临床资料

本组3例SLE患者，女2例，男1例。

患者1，女，25岁。4年前无明显诱因出现日晒后面部红斑，无明显瘙痒，3年前无明显诱因出现周身关节疼痛，伴口腔溃疡、脱发。白蛋白23.5 g/L，肌酐112 umol/L,尿酸566.4 umol/L，脑利钠肽（BNP）7 950 ng/L,心脏射血分数51 %。抗nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗核糖体P蛋白抗体均为阳性，抗双链DNA抗体滴度1：100，抗核抗体包浆型1：1 000组蛋白抗体（+），尿潜血（+++），尿蛋白（+++），尿白细胞（+++），24 h尿蛋白定量1.35 g，肾穿刺病理提示局灶增生性狼疮性肾炎，临床诊断为系统性红斑狼疮伴局灶增生性狼疮性肾炎。患者于2019年2月2日至6日行激素500 mg冲击治疗，给予甲泼尼龙、吗替麦考酚酯、他克莫司口服调节免疫治疗。出院3个月后患者病情再次进展，24 h尿蛋白定量8.18 g。由于应用免疫抑制剂治疗效果不佳，在取得患者及家属知情同意后，于2020年6月9日给予贝利尤单抗600 mg静脉输注，甲泼尼龙用量调整为16 mg每日1次，吗替麦考酚酯0.5 g、他克莫司1 mg、羟氯喹0.1 g每日2次口服。患者前2次每隔14天输注贝利尤单抗600 mg 1次，后6次每隔1个月输注贝利尤单抗600 mg 1次。经过1个疗程8次贝利尤单抗用药，患者抗核抗体转阴，病情稳定出院。

患者2，男，34岁。因“发现蛋白尿1年，间断肌酐升高1年余”入院，24 h尿蛋白定量9.25 g，肌酐130 umol/L，抗Ro-52、抗U1RNP/Sm抗体、抗核抗体、抗Sm抗体阳性，肾穿刺病理示弥漫增生性狼疮性肾炎（Ⅲ型），临床诊断为系统性红斑狼疮伴弥漫增生性狼疮性肾炎。患者口服甲泼尼龙、羟氯喹、吗替麦考酚酯、他克莫司调节免疫治疗。半年后患者因肌酐升高再次入院，外周血B淋巴细胞（CD3-、CD19+），B细胞/B淋巴细胞44 %。于2020年5月19日给予贝利尤单抗720 mg静脉输注，联合甲泼尼龙48 mg每日1次，羟氯喹0.1 g、吗替麦考酚酯0.5 g，他克莫司1 mg每日2次口服。患者前2次每隔14天输注贝利尤单抗720 mg 1次，后6次每隔1个月输注贝利尤单抗720 mg 1次。2020年11月13日复查肌酐55.5 umol/L，抗核抗体、抗Sm抗体转阴，24 h尿蛋白定量0.581 g。

患者3，女，45岁。因“下肢水肿2周，加重1周”入院，右侧股骨骨折。白蛋白24.4 g/L，肌酐77 umol/L，尿酸464.5 umol/L,抗核抗体1:320,抗Sm、抗SSA、抗Ro-52、抗U1RNP/Sm抗体均为阳性，24 h尿蛋白定量1 971 mg。结合肾穿刺病理结果，临床诊断为膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型）伴急性肾小管间质肾炎。为防止患者对传统治疗方法出现不耐受，在征求患者及家属意见下，于2020年11月2日开始应用贝利尤单抗，前2次每隔14天输注贝利尤单抗720 mg 1次，后6次每隔1个月输注贝利尤单抗720 mg 1次，同时给于曲安西龙24 mg每日1次，吗替麦考酚酯0.5 g、羟氯喹0.1 g、他克莫司1 mg每日2次口服调节免疫治疗。经过1个疗程用药后，患者复查尿酸386.1 umol/L，白蛋白31.4 g/L，抗核抗体滴度降至1：100，水肿减轻。

2 贝利尤单抗配置方法

贝利尤单抗是一种蛋白质，高温、光照及剧烈震荡会使蛋白质变性，影响药效，因此药物须在2～8℃冰箱冷藏。配置时动作轻柔避免震荡，配液前在室温放置10～15 min，使药物恢复到室温。用无菌注射用水配置，一支药物使用1.5 mL注射用水，配药时沿着瓶壁缓慢注入，防止泡沫产生，使药物充分溶解，静置30 min，直至泡沫消失，轻转瓶身不可摇晃，以免破坏药效。然后从生理盐水中抽出等量溶液，将药物注入生理盐水中，注意动作要缓慢。

3 药物输入方法

为防止异源蛋白导致机体发生过敏反应，在给药前遵医嘱给予免疫抑制剂。本组3例患者均给予生理盐水100 mL+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉点滴。糖皮质激素类药物对胃肠道有一定刺激[4]，根据患者自身情况给予胃黏膜保护剂，2例患者在输注激素前给予生理盐水100 mL+泮托拉唑40 mg静脉点滴。激素输注完毕后用生理盐水冲洗输液管路，同时给予苯海拉明20 mg肌内注射、地塞米松5 mg静脉入壶预防过敏反应。为避免光照降低贝利尤单抗药效，输入时均采用避光输液器，并用输液泵控制输液速度。本组2例患者输液速度控制在40滴/分，1 h内输完。1例患者用药时出现低热，体温37.4℃，输液速度控制在20滴/分，2 h内输完。用药时每15 min巡视1次，密切观察患者生命体征及其他不适症状。

4 护理

4.1 保证静脉通路通畅 输液前建立静脉通路。由于贝利尤单抗对血管具有刺激性，3例患者均采用静脉留置针输入，输入贝利尤单抗前检查静脉情况。3例患者静脉留置针回血情况良好，穿刺处皮肤无红肿、渗血渗液。在穿刺点上方沿静脉走行方向用50%硫酸镁纱布湿敷，保护患者血管和皮肤。在药物输入过程中观察患者穿刺点有无红肿疼痛、渗血、渗液。3例患者在用药期间均未发生药物外渗、未发生静脉炎。

4.2 密切观察不良反应

4.2.1 胃肠道反应 恶心、呕吐是常见的不良反应，遵医嘱给予胃黏膜保护剂。1例患者在首次用药时出现恶心症状，立即通知医生，遵医嘱给予维生素B6100 mg肌内注射，患者症状缓解。嘱患者少量多餐，避免食用辛辣刺激的食物。在随后7次用药前给予生理盐水100 mL+泮托拉唑40 mg静脉输注，用药过程中患者未再发生恶心呕吐症状。应用糖皮质激素类药物要警惕消化道出血，每天询问患者大便颜色及有无腹痛症状。入院当天和用药结束当天分别留取粪便标本。3例患者均未出现柏油样便、无腹痛症状，便潜血阴性。

4.2.2 全身反应 输注贝利尤单抗过程中给予心电监护，密切监测生命体征。1例患者合并心功能不全，用药过程中给予低流量吸氧，氧流量2 L/min。1例患者开始用药时血压98/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无不适症状，15 min后测血压102/77 mmHg，随后每1 h监测1次血压直至用药结束，患者 收 缩 压 维 持 在98～113 mmHg，舒 张 压70～86 mmHg。药物输注后可能引起发热，责任护士每日2次监测患者体温。1例患者用药30 min后测体温37.4℃，无畏寒寒战，立即通知医生，输注速度降至20滴/分，用温水擦拭腋下、后背及腘窝处。30 min后测体温36.8℃。

4.2.3 过敏反应 用药过程要警惕过敏反应的发生。本组3例患者在药物输注前均先准备好抢救车和抢救物品，用药开始前15 min巡视病房，观察患者意识、周身皮肤黏膜及呼吸情况。3例患者均意识清楚，周身皮肤无皮疹、未出现喉头水肿、呼吸困难的症状，用药过程未出现过敏反应。

4.2.4 感染 常发生在用药之后，由于贝利尤单抗对人体免疫细胞的抑制作用，导致人体免疫功能下降，易发生支气管炎、尿路感染。本组1例患者在第1疗程第3次用药时出现肺部感染，发热伴咳嗽咳痰，最高体温38.2℃。遵医嘱给予洛索洛芬钠退热处理，冰袋物理降温，1 h后患者体温降至36.8℃。同时遵医嘱给予生理盐水100 mL+头孢地嗪2 g，每日2次静脉输注。抗感染治疗3天后患者发热症状消失，7天后行X线检查示肺部感染得到控制，顺利出院。本组1例患者第6次用药时，腰部出现带状疱疹，诉疼痛难忍、夜不能眠，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液50 mg肌内注射止痛治疗，疼痛减轻。每日给予阿昔洛韦软膏涂抹患处。保持皮肤清洁干燥，穿着宽松的衣服，减少摩擦，避免水泡破裂传染他人。嘱患者注意休息，避免过度劳累。忌辛辣刺激食物及牛羊肉、海鲜等。抗病毒治疗1周后疱疹明显消退。

5 健康教育

5.1 规律用药、定期复查

5.1.1 糖皮质激素 贝利尤单抗常与糖皮质激素联合使用，因此应告知患者服用激素类药物可能出现的不良反应，出院前指导患者每天上午固定时间服药，且不宜空腹、不可私自减药或停药，注意监测血压、血糖，注意钙的补充。前3次贝利尤治疗结束后每2周复查血常规、尿常规、肝肾功能及免疫全项等指标，随后每4周复查1次，只有在各项指标符合要求时，在医生的指导下，才能进行下一次贝利尤单抗的输注。本组3例患者出院后均给予碳酸钙600 mg口服补钙治疗。1例患者有慢性胃溃疡病史，给予雷贝拉唑40 mg口服。经过1个疗程治疗，3例患者糖皮质激素剂量分别由16 mg、24 mg、24 mg，减量至4 mg、12 mg、12 mg。

5.1.2 羟氯喹 羟氯喹会导致睫状体调节障碍、角膜沉积，因此嘱患者严格按照处方剂量服药，每3个月行眼部检查。1例患者在用药2个月后出现视物模糊，眼底检查未见异常。遵医嘱立即停止服药，给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，1天5～6次，1次1滴。教会患者正确使用滴眼液。眼药水滴在眼睛内侧或外侧，避免滴在角膜上，滴眼药水后闭目休息3 min，待药水与眼球充分接触。避免眨动双眼以免药水经鼻泪管排泄。避免眼部疲劳，不宜长时间看手机、电脑等电子产品。禁忌开车、高空作业，如病情进展须及时就医。停药1个月后患者视物模糊症状好转，眼底检查未见异常。

5.2 避孕 育龄患者用药期间应该采取避孕措施，提倡工具避孕。当病情稳定、肾功能正常时，在医生的指导下再考虑妊娠。

5.3 预防感染 在贝利尤单抗和糖皮质激素共同作用下，患者免疫力降低。因此在生活中患者应该注重对自己的保护。室内定期开窗通风，减少人员探视，少去人多的场所，戴好口罩。如有发热、咳嗽、尿频、尿急、尿痛等症状，要及时就医。

5.4 饮食指导 本组3例患者均伴有不同程度肾功能损伤，饮食要低盐低蛋白，宜食用优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等。少食用植物性蛋白，如谷类，以免增加肾脏负担。1例患者有慢性胃溃疡史，避免暴饮暴食，少吃生冷、刺激性食物。

6 心理护理

SLE患者大部分是青年人，正处于人生最重要的阶段，在疾病发生后不仅会影响患者的生活和工作，对心理的影响也是不可忽视的。本组1例25岁女性患者，入院后不愿与他人交谈、经常暗自哭泣，责任护士及时给予患者心理安慰，创造单独安静的环境与患者进行交谈，患者表示：“不知道能不能治好”“会不会留下后遗症，以后会不会长期吃药”“感觉人生没有了希望”，责任护士耐心向患者讲解狼疮性肾炎的治疗过程及预后，列举治疗成功的案例，鼓励患者积极治疗，增强患者战胜疾病的信心。交谈过后患者低落的情绪得到缓解，能够主动与病友交流感受，并且能够积极配合治疗和护理工作。

7 小结

狼疮性肾炎是一种累及肾脏的自身性免疫性疾病，贝利尤单抗在SLE患者的治疗中具有较高的有效性和安全性。在临床治疗过程中护理人员应掌握药物的配置方法、常见的不良反应及注意事项，同时也要做好患者的用药护理和心理护理。本组3例狼疮性肾炎患者在应用贝利尤单抗治疗过程中均未出现严重不良反应，但要注意药物的免疫抑制作用，患者出院前做好健康宣教，警惕免疫功能降低造成的感染，定期复查血象。