刘华茹，石学慧，潘凌靖秀，顾伟于

(1.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院 针灸科，湖南 长沙 410005)

痛风是由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少，导致血尿酸增高引起关节部位出现疼痛、红肿、灼热、活动受限等症状的一种疾病，祖国医学将其称为“痹证”。其是指人体肌表、经络感受风寒湿热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类疾病。主要证候为外感风邪、寒邪凝滞、湿性黏着、热邪侵袭、痰瘀阻络、气血亏虚等。其主要病机为先天禀赋不足、年老体弱、复感风寒湿之邪、气血痹阻不通、筋脉关节失于濡养。本病主要发生于具有高血压病、糖尿病、动脉硬化等基础疾病的老年患者，男性多于女性[1]。笔者临床实践发现防己黄芪汤加味治疗痛风性骨性关节炎具有良好的临床疗效，现报道如下。

1 发生机制及临床表现

痛风是一种由于单钠尿酸盐(MSU)晶体沉积引起的关节性疾病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少导致血尿酸增高密切相关，引起关节部位红、肿、热、痛，导致关节破坏、肾功能受损，并伴发高血压病、糖尿病、动脉硬化等老年性病变。急性期一般3～7天可以缓解，首次受累关节为第一跖趾单关节(50%～70%)，其他受累关节依次为足背、踝、膝、指、腕等，多为非对称性单关节，常反复发作；病情迁延不愈易转为慢性痛风性关节炎，致使关节畸形、痛风石形成，常见部位为耳轮、关节及关节周围、肾脏，侵蚀骨质形成穿孔或虫蚀样改变，痛风石经皮肤溃破排除白色尿酸盐结晶，且溃疡口不易愈合，因尿酸的抑菌作用，伤口不易感染。

高尿酸血症是痛风发病的基础，高尿酸血症和尿中尿酸饱和，致使尿酸盐沉积到肾小管管腔或间质中，导致急性炎症的发生；肥胖是痛风产生的主要危险因素之一；遗传因素影响痛风和高尿酸血症的发生发展全过程，单基因遗传因素通过影响尿酸代谢通路上的关键酶，导致痛风的产生，增加痛风的患病率。

2 中医病因病机

痛风的病因有外邪侵袭、饮食内伤、先天不足等。外感风寒湿或风湿热，导致关节经络不通而致病。李东垣云：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形”，在疾病的预防、治疗和预后中都强调重视顾护脾胃[2]。先天脾胃虚弱，致使运化水湿之力较弱，正气不足，更容易感受外邪而致病；平素嗜食肥甘厚味，日久体内湿热之气较盛，湿邪趋下，故表现为下肢关节受累。致病因素为风、湿、虚、瘀。路志正教授将痛风性关节炎称为“痛风痹”，归属于“痹证”范畴。

笔者认为其主要原因归于内伤脾胃：①脾胃亏虚。脾位于中焦，与胃相连，脾胃化生水谷精微，输布全身，以养五脏六腑，外充四肢百骸，为“先天之本”“气血生化之源”。《黄帝内经》说“四季脾旺不受邪”，所以，脾胃虚弱，运化不利，无法营养肢体，导致正气虚弱，邪气入侵。②脾湿不化，阻滞经络，久滞成瘀。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚不能运化水湿，水失常道，湿困肢节，阻滞经络，不通则痛，日久成为痹证；张景岳曰：“未有表湿不连脏”，湿邪停滞日久，聚为痰浊，停于筋骨，阻滞经络，日久导致关节肿胀、僵硬，肢体活动不利；《类证治裁·痹证》言：“痹久必有瘀血”，痰浊阻滞经络，气滞血瘀，瘀血和痰湿同结于肢体，可见关节变形、刺痛、麻木不仁。③脾肾为先后天之本。脾胃为后天之本，为先天输送水谷精微，肾为先天之本，肾主骨生髓，肾精充足，骨髓有源，骨骼得髓之滋养，则坚劲有力；脾虚及肾，骨髓失充，骨骼不坚，发为痹证。脾能推动肾主水液的输布与排泄，脾亏乏源，后天虚弱，先天缺乏支持，耗损日久，肾脏亦虚，水泛四处，肢体肿胀，湿聚化痰，关节僵硬变形。

3 防己黄芪汤方论

3.1 药味组成

防己黄芪汤药味组成为防己、甘草、黄芪、白术、生姜、大枣。其出自张仲景的《金匮要略·痉湿暍病篇》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”[3]防己黄芪汤主治：①浮肿，以下肢为明显，身体困重；②汗出恶风；③关节痛，特别是膝关节肿痛，难以屈伸[4]。笔者临床治疗痛风时药物用量为防己15 g、黄芪18 g、甘草6 g、白术15 g、生姜10 g、大枣4枚(去核)。防己利水消肿，祛风胜湿，既能利水湿，又可止疼痛；甘草补中缓虚，清热解毒，调和诸药；黄芪补气健脾，利水消肿，脱毒生肌，可以促进溃疡愈合；白术健脾益气，燥湿，加强祛湿之力；生姜温中，气化则水湿易去；大枣补中益气。

3.2 加减化裁

外感风寒湿之痛风，在防己黄芪汤基础上加独活、羌活、川芎、土茯苓；湿热较盛之痛风，加黄柏、薏苡仁、牛膝、苍术；痰瘀互结之痛风，加桃仁、红花、当归、姜黄、佛手；肝肾不足之痛风，加怀牛膝、杜仲、白芍、枸杞子、黄精；脾肾阳虚之痛风，加巴戟天、仙灵脾、菟丝子、益智仁；气喘胸闷、浮肿明显者加麻黄5～10 g；腹痛加山药30 g；血脂高加泽泻30 g；头晕头痛、腰腿无力加葛根30 g；口渴汗多合五苓散[5]。

4 病案举隅

某患者，男，38岁，2019年3月14日初诊。症见：左侧下肢脚踝疼痛，轻度肿胀，左侧膝关节疼痛，发热感，畏寒，恶风，劳累后疼痛加重，进食高蛋白食物后疼痛加重，体型肥胖，平素嗜食肉食，尚无痛风石形成，纳眠尚可。大便正常，夜尿3～4次。舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻稍黄。既往有饮酒史。肾功能检查示：尿酸572 μmol/L，胆固醇10.2 mmol/L。中医诊断：痹证，湿重于热，兼肾虚证；西医诊断：痛风性关节炎。处方：防己黄芪汤加味，组成：防己15 g、黄芪18 g、白术10 g、薏苡仁30 g、土茯苓25 g、防风8 g、桂枝6 g、甘草6 g、生姜10 g、益智仁12 g、绵萆薢12 g、延胡索15 g、乌梢蛇10 g。15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者服药期间忌食生冷、辛辣、油腻之品，少食或不食肉类及动物内脏[6]，忌暴饮暴食及酗酒。嘱患者畅情志，注意休息，多饮水。

二诊，2019年3月28日。患者诉左踝部疼痛较前减轻，肿胀基本消失，左膝关节仍有疼痛，无肿胀，仍畏寒，恶风，纳眠可。大便正常，夜尿2～3次。舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔腻稍黄。守原方继服15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊，2019年4月16日。患者诉左踝部、左膝关节疼痛明显减轻，畏寒减轻，仍恶风，纳眠可。大便正常，夜尿2次。舌质淡红，苔薄，舌根部稍腻。守初诊方不变，去山楂，减防己为12 g、黄芪15 g、防风6 g。继服15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

四诊，2019年4月30日。患者诉疼痛症状均减轻，无畏寒肢冷，无恶风，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄黄。处方：防己12 g、白术10 g、防风6 g、土茯苓25 g、益智仁12 g、鸡血藤25 g、生姜10 g、甘草6 g。15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。服药2个月后复查肾功能示：尿酸241 μmol/L，胆固醇6.3 mmol/L，为巩固疗效，继服上方15剂，后随访6个月未再复发。

5 预后

5.1 顾护脾胃，药食同用

《备急千金要方》谓：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资气血，若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工”；《寿亲养老新书》：“善治药者不如善治食者”。所以本病预后要特别注重饮食以顾护脾胃。脾胃亏虚，运化失常，多食消化吸收不佳，气血生化不足，机体失去营养支持，正常生理功能减退，病理产物生成增多，加重病情，所以不仅需要在药物中加入一些健脾和胃的药物，如白术、陈皮、厚朴、砂仁等配伍运用，达到运化脾胃、祛湿除胀的功效，平常还应该多食高蛋白、高热量、富含纤维素的食物；避免辛辣、生冷、肥甘之品，饮食节制。在临床运用时，根据患者的体质及症状具体分析，阴寒内盛者，适食姜蒜、花椒、羊肉；火热偏盛者，宜食丝瓜、梨子；湿浊停聚者，可选生薏苡仁、山药。另外，需戒除烟酒。胃肠敏感者，应避免空腹服药，减少刺激。

5.2 调畅情志，调理脾胃

本病是慢性疾病，因疼痛而无法完成基本的日常活动，行动受限，从而导致焦虑、抑郁情绪的出现，这在中老年患者中更为明显。情志与气机关系密切，脾虚气滞易导致情绪不宁，思虑过多，表现为焦虑、抑郁等状态，这种不健康的情绪可进一步扰乱人体气机，致使病情加重或反复。在临床上，患者多为中老年女性，其一大特点即为思虑过度，病情反复，故治疗要保持脾气充足，健运得力，气机畅达。临床常用药物有陈皮、橘红、木香、佛手等，相互协同，达到理气健脾的作用。同时在治疗时要疏导患者情绪，减轻其精神负担。

5.3 加强锻炼，改善体质

《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。” 人体的正气虚弱是疾病发生的基础，邪气是致病的条件，若正气不是很虚，但邪气过盛，超出了人体正气的抵御能力，人体就显得虚弱，这时，致病邪气也可入侵机体，从而导致脏腑组织、气血功能失调而致病。疾病的发生，虽然关系到正与邪两方面，但是，起决定作用的仍然是人体正气。正如《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”；故《素问·评热论》说：“邪之所凑，其气必虚。”中医学既强调了人体正气是疾病发生的基础，但又不排除致病因素的重要作用，人体正气强弱还与人体的体质因素、精神因素、生活环境以及个人营养和锻炼等因素有关。我们应该顺应四时，夜卧早起，修身养性。

6 结语

防己黄芪汤载于张仲景的《金匮要略·痉湿暍病篇》，笔者临床常用于加减治疗痛风性关节炎，临床疗效较好。痛风性关节炎之所以发病，其病因无外乎外感和内伤两方面，外感常为风邪兼夹湿、寒、热致病，内伤主要为脾虚失运，湿邪为患，或因体质易感寒感热而致病，现代人患病常常虚实夹杂、寒热夹杂，无单纯的虚证，治疗时要根据其偏重加减变化，对证、对病治疗[7]。防己黄芪汤应用时应辨证加减，偏于外感之邪时，酌情加入疏散外邪之药；偏于内伤时则加健脾祛湿之药；寒、湿、热较重时，则加入驱寒、胜湿、清热之品；浮肿者，甘草的用量不超过10 g。