朱国栋 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

自从1977年美国癌症联合会提出肿瘤的“肿瘤-淋巴结-转移”分期系统(tumor-node-metastasis,TNM)以来，TNM分期系统已成为肿瘤领域诊治及交流的标准化范式，但该模型对于肿瘤患者预后的个体化评估能力有限。因此，学者们提出了许多不同类型肿瘤的临床病理相关预后模型，以便为肿瘤患者提供个体化的预后信息。目前在肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)领域，已经提出了8个与肾脏根治性切除术后、患者预后有关的列线图或预测模型。但是，运用当前最近的临床数据对这些模型进行检验后发现，这些预测模型对于RCC患者的预后预测能力有限，其关键原因在于建立这些预测模型的数据来源于回顾性资料，存在严重的偏倚，很难对前瞻性临床资料做出准确预测。本文(CORREA AF,JEGEDE OA,HAAS NB,et al.Predicting disease recurrence,early progression,and overall survival following surgical resection for high-risk localized and locally advanced renal cell carcinoma.Eur Urol，2021，80(1):20-31.)作者建立了一套RCC术后患者的预后模型，对局部及局部进展期的中高危RCC患者预后情况进行预测。建立该模型的数据来源于一项前瞻性Ⅲ期辅助性分子靶向药物治疗的临床试验(ASSURE研究)，作者对预后预测模型的临床适用性及普适性进行了分析。本预测模型的首要预后指标是无疾病生存期(disease free survival，DFS)，次要预后指标为总生存期(overall survival，OS)、早期疾病进展期(early disease progression，EDP)，采用辨别测试及校准测试对该模型的预后预测能力进行评价。

本文对ASSURE研究中纳入的1 735例接受根治性肾切除术的RCC患者的临床资料进行分析，肿瘤平均直径约(8.7±3.5)cm，其中62.7%的患者具备肿瘤相关症状(43%的患者表现为局部症状，19.1%的患者表现为全身症状)，中位随访时间为9.6年。65.5%患者为高级别透明细胞癌(核分级3/4)，41.9%患者合并肿瘤坏死，8.5%患者合并淋巴结转移。中位DFS为7.5年(95%可信区间：6.5～8.5年)，中位OS未达到。作者研究并建立了RCC患者术后DFS的预测模型，并将患者分为两个队列，包括训练队列(包括1 139例患者)及验证队列(包括596例患者)。DFS预测模型包括6项预后指标，包括血管浸润、肿瘤组织病理类型、肿瘤体积、病理分级、肿瘤坏死、淋巴结浸润，并据此分为低危、中危、高危组。该模型对于训练队列6个月及1年DFS预测的准确率分别为78.4%及74.5%，对于验证队列的预测准确率为68.6%。另外，本研究还建立了RCC患者术后的OS预测模型，其中包含6项指标(初诊年龄、肿瘤组织病理类型、肿瘤体积、病例分级、肿瘤坏死、淋巴结浸润)，并据此分为低危、有利中危、不利中危、以及高危组。预测1年及5年OS的准确率分别为81.9%及72.2%。最后，本研究还建立了RCC患者术后的EDP预测模型，累计258例(15.0%)患者在随访1年中出现DFS，占所有DFS的29.1%(258/887)。该模型包括6项预后因素，包括肉瘤样分化、肿瘤组织病理学类型、肿瘤体积(≥7.0 cmvs.<7.0 cm)、肿瘤分级、坏死、淋巴结浸润，该模型的预测准确率为75.1%。研究还发现，肿瘤组织病理学类型是RCC患者预后的唯一最强预测指标，预测术后1年DFS及OS的准确率分别为78.4%及81.9%。

点评：由于美国癌症联合会提出的TNM分期系统对于肿瘤患者预后的个体化预测能力较差，很多不同类型的肿瘤研究领域均发展并提出了相应的临床预后预测模型。在RCC领域，由于这些模型的建立主要依赖于回顾性临床数据，因此，迄今为止，美国癌症联合会并没有认同其中任何一种预后预测模型。本文以一项最大的术后辅助分子靶向药物治疗临床试验(ASSURE研究)的预后数据为依托，建立了一套RCC患者的术后预后预测模型，主要包括对RCC患者术后DFS、OS及EDP的预测。对于DFS的预测主要包括6个因素：血管浸润、肿瘤组织病理学类型、肿瘤体积、病例分级、肿瘤坏死、淋巴结浸润；其中，肿瘤组织病理学类型是DFS最强的预测因素。其他因素，例如肾窦侵犯、初诊年龄、肿瘤肉瘤样分化、肾上腺切除状态等虽在多因素分析时与预后有关，但对于系统整体的预后预测价值有限，因此并没有被纳入DFS预测模型中。另外，OS预测模型也包含6项指标，与DFS预测模型类似，只是用年龄替换了血管浸润。并且，该OS预测模型也是目前唯一能对RCC术后患者OS进行前瞻性预测的有效模型，其预测的准确率可达56%。但本研究也存在一定局限性，例如，随着推测时间的延长，本预测模型对RCC患者DFS及OS预测的准确率也明显下降。另外，本模型建立所获取的临床数据均来源于一项针对中高危RCC术后患者的辅助靶向药物治疗的临床试验研究，因此存在许多潜在的选择性偏倚。但总体而言，本研究建立的RCC术后复发及进展的预后预测模型，对于RCC术后患者的DFS、OS及EDP的预测能力较强，可作为今后中高危RCC患者术后风险预测及临床研究设计的参考标准。