赵玲玲 裴炬盛 韦荣泉 梁 凤 陈 英

随着社会老龄化的加速，癌症已成为我国的一个主要健康问题。据中华医学会2018年的统计报告，我国新增癌症病例和癌症死亡人数分别占全球每年新增癌症病例的22%和全球癌症死亡总人数的27%[1]。癌症的高发病率与致死率给家庭带来了沉重的心理及经济负担。由于危机应急的心理反应和医疗的风险性及不确定性，癌症患者做出相对合理的临床决策举步维艰。医疗风险指在医疗服务过程中，因诊断、治疗、护理导致的一系列不安全事件的风险。有研究显示，由医疗带来的不安全感比例仅次于食品和交通[2]。患者医疗风险感知会影响其情绪、临床决策及对治疗的依从性进而影响治疗效果、加剧医患矛盾[3]。因此，了解癌症患者的医疗风险感知是促进其做出利于健康的临床决策和改善医患关系的有效方式。本文从癌症患者医疗风险感知的概念、评估工具、影响因素、干预策略方面进行综述，以期为优化癌症患者行为结果的干预研究提供参考。

1 医疗风险感知的概念

风险感知是人们对风险事物和风险特征的感受、认识和理解[4]，而非实际风险。1960年，哈佛大学Bauer[5]从心理学中引申出风险感知的概念，用以研究消费相关行为。英国皇家学会定义风险感知为人们对威胁和收益的信念、态度、判断和情绪，及广义上的文化、社会倾向。如今，这一概念被用于医疗领域，即医疗风险感知。医疗领域的风险无处不在，患者的医疗风险感知是对其认识和感受的主观构建，其建立在医疗风险的客观存在之上[6]。杨平等[7]认为医疗风险感知是个体对整个医疗活动过程的风险进行的评价。医疗风险感知就是对医疗导致的患者死亡、伤残及躯体组织、生理功能、心理健康受损、经济损失等危险的感知。

2 癌症患者医疗风险感知评估工具

国内外学者已经研制出测量患者医疗风险感知的评估问卷，但目前仍缺乏公认有效的测量工具。在医疗风险感知的相关研究中，其内容大致包括经济风险：医疗服务所支付的费用超过预期，生活负担加重；时间风险：接受医疗服务时，可能发生的时间的不确定损失；身体风险: 医疗服务可能会对身体或健康造成伤害；功能风险：医疗服务可能达不到所预期的效果；社会心理风险：所选择的医疗服务不能被他人认同，产生焦虑、紧张、不安等心理感受；诊疗风险：医疗服务操作过程中，出现严重的不良后果，甚至威胁生命等。

Park等[8]开发了10条目的风险感知测量问卷用以研究肺癌患者的风险感知，并指出医疗风险感知会改善健康相关行为。对癌症的风险感知可促进相关预防行为的产生，Morales-Sánchez等[9]自行设计了一份18条目的皮肤癌患者风险感知问卷，并在359例皮肤癌患者中进行验证，问卷Cronbach's α系数为0.824，并可用于测量旨在预防黑色素瘤和非黑色素瘤皮肤癌的干预措施的影响。夏丽娟[10]编制的医疗风险决策感知风险问卷，包括经济风险、身体功能风险、社会心理风险三个维度，该问卷总的Cronbach's α系数为0.780，各维度的Cronbach's α系数为0.765～0.812。该问卷在探讨癌症患者对医疗风险的感知及对临床决策的影响的研究中显示出很好的有效性和可靠性[11]。方蕾等[12]通过质性访谈、德尔非法等编制了一套适用于包括肿瘤患者在内的慢性病患者风险感知问卷，其总的 Cronbach's α系数为0.833，三个维度的 Cronbach's α 系数为0.769～0.781 ，包括经济风险、身体诊疗风险及社会心理风险3个维度共12个条目。问卷评分采用Likert 5级评分法，得分越高表示医疗风险感知水平越高。

3 癌症患者医疗风险感知的影响因素

医疗领域的风险无处不在，患者的医疗风险感知水平影响着临床决策及治疗依从性，而如癌症患者的这一类重病患者，其就医行为对其自身健康影响关系重大。由于影响因素的差异，患者的风险感知水平也不尽相同，因此探讨癌症患者的风险感知特征、受何种因素影响、程度如何，对进行针对性疏导及减轻风险感知水平具有重要意义。现有研究认为，患者医疗风险感知的影响因素来源于两大方面，一是内部因素：性别、年龄、工作、教育程度、个性、应对方式、健康素养等；二是外部因素：疾病特征、医疗信息、网络口碑、医患关系等。

3.1 内部因素

癌症作为一种恶性疾病，治疗周期长，治疗方式复杂多样，但无论是手术、放化疗、靶向治疗还是免疫治疗等，费用均较高，给患者带来较大的经济压力。闫新新等[11]调查了320名癌症患者的医疗风险感知水平及对临床决策的影响，发现患者性别、年龄、家庭收入均会影响患者医疗风险感知，且患者对经济风险、社会心理风险高过对身体功能风险的感知，而这又影响其临床决策的意愿，当患者感知到较大的经济和社会心理风险时会倾向于不做出某项临床决策；另有研究认为，医疗风险感知在有无子女、户口所在地、医疗付费方式上不存在显著差异[10]。Milhabet等[13]研究认为心理脆弱、悲观主义者的风险感知水平较高。

癌症作为一种应激源，对癌症不同的应对方式通常导致不同的临床决策，进一步影响疾病进程和预后。医学应对方式可以预测癌症患者的疾病获益感，包括：面对，即一种积极的、有利身心健康的应对方式；回避：表现为对疾病严重性的淡漠态度；屈服：是一种消极应对方式，即对疾病的发生感到不知所措、丧失信心而采取被动接受的方式[14-15]。有研究表明，患者医疗风险感知水平与回避呈正相关，其中经济风险、身体诊疗风险、心理社会风险均与回避呈正相关[16]。

另外，癌症在本质上是由遗传、行为、环境等多因素共同造成[17]，在现有条件下无法根治。但国内调查研究发现，患方高度认同“去医院没治好病,主治医生应负主要责任”这一观念[18]，说明患者的健康素养水平还有待提高。健康素养是癌症患者改善健康相关行为和结局的重要预测因素。健康素养水平较低的人，健康知识水平较低，信息获取能力薄弱，往往不能正确理解医疗技术高风险性、伤病治疗的并发症及预后，甚至高估自己面临的医疗风险，从而增加了医疗风险感知。同时，研究发现健康素养水平低的患者对治疗过程中出现的问题不能做出合理的医学应对，从而影响治疗的依从性及效果[19-20]。

3.2 外部因素

由于医疗的复杂性和癌症疾病的不确定性，癌症治疗过程中患者会面临各种各样的风险。Tilburt等[21]对53 篇癌症的风险感知研究的文献元分析发现，癌症家族史、癌症严重程度均会影响医疗风险感知。在信息化时代的今天，患者不只从医疗专业机构还从网络、各种媒体获取相关医疗信息，对医疗信息的正确掌握、甄别也会影响患者的医疗风险感知。对于医护工作者，为了精准传达信息内容，他们往往采用数字信息尤其是概率形式出现的统计数字来呈现治疗的有效性和药物的副作用[22]。但患者常难以理解数字背后的意义而不能准确感知风险。互联网的普及能让患者或大众轻易获取大量未经甄别的医疗信息，这些信息常混杂着经济动机如广告、价值理念、情绪倾向等，若不能对此类信息做出正确判断，将会影响健康结果和医患沟通。一项对北京某三甲医院门诊患者的调查研究显示，96.2%的患者以查询网络的方式来了解自身或家人、朋友身体不适的原因[23]。同时调查发现，一些低质量的网络医疗信息被给予了较高的可信度和准确度的评价[24]。至关重要的是媒体信息的可靠性、精确性是影响患者医疗风险感知的重要因素[25]。另外，医疗机构的网络口碑也影响着大众的风险感知水平及就医行为[26]。

患者在医疗活动过程中的各环节均存在着风险，对风险的感知直接影响疾病治疗与康复，从而影响医患关系[27]。方蕾等[3]在慢性病患者医疗风险感知与医患信任关系的研究中发现，患者对医师的信任程度越高，感知到的医疗风险越低；而感知到的身体诊疗风险越高，对医师的信任度则越低。患者对医师的信任度越高，越可有效降低就医治疗过程中的怀疑程度，对医师安排的检查、化验、治疗、输液等更容易接受，对诊疗过程中的副作用、医疗差错等担心程度越低；同时可拉近患者与医师的心理距离，患者会更加相信医师是根据自己的实际情况来选择治疗方案的。相反，对医师的信任度低，会导致医师背负不被患者信任的心理负担，从而处于戒备状态，影响着“以患者为中心”的医疗服务精神，患者自身可能出现治疗依从性差的情况，进一步影响治疗效果而加剧医患矛盾，形成恶性循环。

4 干预策略

根据患者医疗风险感知的特征，应从政府及医疗机构、患者及医护、网络媒体三方面探寻应对措施，减弱对医疗风险的过度感知、优化患者行为结果、重塑医患友好关系。

4.1 政府及医疗机构方面

患者对医疗的感知风险，不仅来自于医疗服务结果也来自对“看病贵”的担忧。有研究表明，经济因素对癌症患者造成的负担包括：疾病产生医疗费用的直接负担，治疗耽误劳动而产生损失的间接负担，以及精神上痛苦忧虑的无形负担[28]。我国仍属于发展中国家，相当多的癌症患者属于低收入人群，经济问题是癌症患者面临的实际困难[29]。虽然医保可以报销部分费用，但对低收入人群来说，其感知到的经济风险仍是造成医疗风险感知的重要部分。应通过药品的公开招标、加强收费管理、公示各种收费标准、实行住院费用一日清单制、合理检查、合理用药、杜绝过度医疗和违规收费等综合措施，合理控制患者的医疗成本；关注癌症患者的医疗保健问题，建立合理的医疗保险制度；科学配置医疗资源，减轻医生的行医心理压力；从根本上解决“看病贵”“医患矛盾”等问题。加强医院的人文建设，把“以患者为中心”的医疗服务理念贯穿于诊疗过程中，从而改善医患关系，减轻患者医疗风险感知。

健康素养越低医疗风险感知水平越高[30]，因此应全面扩大社会教育功能作用，提升广大患者的健康素养水平。卫生主管部门要牵头制定社会健康教育计划，合理安排医院下乡、进社区、赴企事业单位进行健康知识宣教，尽可能地消除社会人群对治病的偏见、对医方的误解，引导社会公众树立科学的健康观和疾病治疗观，改善对医疗的不合理期待。另外，在患者住院治疗期间，医院应将健康维护与疾病治疗并重，关注患者的心理疏导，丰富患者在院期间的文体生活，开展多样化的健康宣讲活动，提升其就医体验[31]。

4.2 患者及医护方面

患者应自主学习基本的医疗知识、认识医学自身的局限性、改善对医疗的不合理期待，医务人员应准确告知患者需要了解的医疗知识，两者具有相同的重要性。患者应学会正确地甄别来源于网络的医疗信息，尽量从信度较高的医学资讯类网站和医院官网获取资讯。和谐的医患关系离不开患者的健康素养和就医理念，更离不开医务人员精湛的技术和人文素养。有研究表明，癌症患者在住院期间对医护尊重、专业信息支持的提供、医患友好信任关系有着强烈的需求[32]。当患者感知到较强的医疗风险时，会倾向于回避某项临床决策，抑或导致治疗依从性差及负性情绪的产生，从而影响疾病治疗康复进程，甚至影响医患关系[11，16]。因此医护人员应重视患者的医疗风险感知并根据不同的影响因素做出针对性的疏导和干预，从而帮助患者达到适当的风险感知水平。同时，医护人员需不断提高自身技术水平、职业道德水平，提升患者就医满意度；改善沟通意识和沟通技巧，减少不必要的医患摩擦；尊重患者的权益，体现对患者的人文关怀，避免患者的“弱势群体”感；重视患者的知情权，及时、准确地传递医疗服务信息，建立患者对疾病愈后的合理预期。作为“以患者为中心”的重要举措之一，临床共享决策[33]已被证实可提高患者疾病认知、改善医疗风险感知。在实施过程中，医务人员应注意根据我国国情、患者实际参与决策的期望与能力，提高共享决策实施过程中的科学性[34-35]。

4.3 网络媒体方面

在社交媒体时代，网络上一些虚假、模棱两可的医疗健康信息容易干扰受众的认知，影响医疗风险感知。应开展网络健康类谣言或错误信息、虚假信息的传播纠正机制研究。近年来，关于医疗卫生的新闻报道备受关注，大众媒体常从不同角度对某个卫生热点事件展开报道，但一些片面、局限、不严谨的报道容易被公众误解，引发不必要的争议、恐慌，影响医患关系[36]。因此，大众媒体应发挥并增强其风向标功能，首先，应客观公正地报道医疗事业、正确引导社会舆论；其次，需加大对医疗卫生领域先进典型的报道力度，强化医务人员在社会中“白衣天使”的美好形象；最后，要客观体现当代医疗卫生事业发展的水平与现状，不能刻意回避相关研究领域的不足和短板，让广大患者充分认识现代医学在疾病治疗、健康护航中的作用，从而营造良好的舆论氛围，促进医患间的相互理解，构建和谐医患关系。

5 结语

“谈癌色变”，癌症患者常产生一定程度的负性情绪，导致消极的应对方式。既往研究发现，肝癌患者抑郁的发生率高达58.8%，而抑郁可影响肝癌患者细胞免疫功能，介导患者血清 C 反应蛋白、超敏C反应蛋白水平，导致更严重的肝功能损伤，进一步影响预后[37-38]。因此，医护人员在治疗疾病的同时应关注对存在负性情绪患者的干预。疾病获益感，作为一种积极心理学，已在癌症领域成为研究热点，它是指当患者将癌症视为一种重大压力事件时，从确诊、治疗、幸存过程中感知到的积极改变。医学应对方式可预测疾病获益感，而应对方式与医疗风险感知存在相关性，这提示适当的风险感知可能会促进患者疾病获益感的提升，但三者的关系还不得而知。目前，以医疗风险感知为切入点对患者的情绪、就医行为相关研究较少，需大样本调查不同癌症患者人群医疗风险感知的特点及对不良心理状态、就医行为、治疗依从性的影响。虽然已有关于患者医疗风险感知的调查研究，但规模较小、数量较少，应扩大应用医疗风险感知的测评工具。另外，癌症作为重症之一，患者的临床决策对健康结果的影响巨大，需对癌症患者医疗风险感知的测量工具进行针对性研究。