邓 姣，王维斌，2，陈锦明，2，俞 洁，2*

（1.福建中医药大学，福建 福州350122；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州350122）

慢性病是慢性非传染性疾病的简称，是指一类病程漫长、无传染性，在目前医疗水平下也难以完全治愈的疾病，临床上常见的慢性病主要包括高血压病、糖尿病、冠心病等。自改革开放以来，我国的疾病谱和死因谱随着经济的发展和人们生活方式的变化发生了巨大的改变，慢性病的发病率逐年递增，且渐趋年轻化。除我国以外，世界上其他国家随着城市化及工业化进程的加快，慢性病的发病率和病死率也处于居高不下的状态，慢性病俨然成为了影响全球健康的最大威胁之一［1］。针对慢性病患者进行健康管理不仅能对患者的健康状态进行有效的评估，还能在此基础上提出具有针对性的干预措施，从而最终实现改善健康状态、提高慢性病患者生活质量的目的［2］，因此对慢性病患者实施合理、规范的健康管理已刻不容缓。

1 慢性病管理的特点

国外对慢性病管理的探索起步较早，现已有多种管理模式存在，其中慢性病管理模型、慢性病自我管理计划模型、慢性病创新照护框架在世界各国得到广泛的认可与运用［1］，这些管理模式主要具备以下三大特点：第一，重视宣传基本健康知识，加深民众对慢性病的认知，改善生活习惯和行为方式，以防微杜渐；第二，提倡在正确的时间和地点，为“明确患者”提供规范的照护服务；第三，借助社区的力量来开展管理，通过社区的医务人员来满足患者基本的照护需求。……