邹大进

上海市第十人民医院，同济大学附属第十人民医院，上海 200072

1 指南要求降糖与体质量管理并举，对胰岛素治疗提出了更高要求

胰岛素治疗是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）病程演变过程中重要的治疗手段，可降低糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）1.5%～3.5%［1］，在血糖管理中占有重要地位。在T2DM 早期阶段，胰岛素治疗可以缓解高糖毒性，改善胰岛素β 细胞功能［2］；对15 项随机对照研究进行的汇总分析［3］提示，使用二甲双胍和（或）磺脲类药物血糖控制不佳的T2DM 患者，起始胰岛素治疗后，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖发生的风险。在T2DM 中晚期阶段，胰岛素治疗有效控糖，延缓并发症进展［4］。2021 年4 月，《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》对胰岛素的起始治疗给出了建议：对于不合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或有高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患者，在生活方式干预和二甲双胍治疗基础上，若HbA1c 不达标，可起始包括胰岛素（通常选用基础胰岛素）在内的二联治疗方案［5］。同时，该指南再次强调，在选择降糖药物时应当综合考虑药物对体质量的影响，并尽量减少增加体质量的降糖药物［5］。

体质量增加是T2DM 发生的独立危险因素［6］。体质量或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM 的发生风险，以及血糖控制的难度［7-9］。与单纯肥胖的患者相比，T2DM 合并肥胖患者减重并维持体质量更加困难［10］。某项前瞻性研究（随访10 年，428 113 例成年患者）发现，超重/肥胖患者的主要慢性病（含T2DM）发病风险分别为1.26 倍、1.59 倍，BMI 过高或过低均与全因死亡率风险升高有关［11］。……