张会乐

河南省直第三人民医院，河南 郑州 450000

难治性前置胎盘产后出血为孕晚期严重并发症，是引发产后出血的主要因素之一，也是产科急诊切除子宫指征之一［1-3］。且难治性前置胎盘产后出血起病急促，出血量多，病情进展快，产后出血若未得到有效止血，易危及产妇生命安全，导致子宫切除，影响产妇日后妊娠。缩宫素联合“8”字间断缝合术是既往临床常用治疗方法，可减少产后出血，但缩宫素半衰期短，无法对产妇子宫下段产生作用，且作用时间短；“8”字间断缝合术操作空间小，术野清晰度低，影响缝合操作，整体止血效果无法达到临床预期。卡前列素氨丁三醇可促进子宫下段收缩，改善产后出血；低位子宫背带式（B-Lynch）缝合术能达到缝合止血效果，并不会对产妇机体产生较大不良影响。基于此，本研究探讨卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch 缝合术的应用效果，旨在为临床制定新型治疗方案提供科学依据。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018 年4 月至2020 年5 月河南省直第三人民医院难治性前置胎盘产后出血产妇68例，按随机数字表法分为研究组（n=34）与对照组（n=34）。研究组年龄（31.67±2.03）岁，年龄范围25～37 岁；孕周（35.81±1.02）周，孕周范围31～38 周；孕次（2.97±0.31）次，孕次范围2～4 次；体质量指数（29.06±0.85）kg/m2，体质量指数范围27～31 kg/m2。对照组年龄（32.07±2.28）岁，年龄范围26～38 岁；孕周（36.07±1.23）周，孕周范围31～39 周；孕次（3.01±0.33）次，孕次范围2～4 次；体质量指数（29.10±0.89）kg/m2，体质量指数范围27～32 kg/m2。两组基线资料（年龄、孕周、孕次、体质量指数）均衡可比（P>0.05）。本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 选取标准

纳入标准：（1）均经超声检查确诊为前置胎盘妊娠；（2）均行剖宫产术治疗，并经临床确诊为难治性前置胎盘产后出血；（3）经子宫按摩等常规处理后仍无法有效止血；（4）一般资料完整；（5）患者或近亲属知情并签署知情同意书。排除标准：（1）患有凝血功能障碍者；（2）存在血液或其他系统传染性疾病者；（3）伴有脏器功能障碍者；（4）存在手术禁忌者；（5）合并精神疾病者；（6）既往有缩宫素或卡前列素氨丁三醇药物过敏史者；（7）合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

两组均行剖宫产术。（1）对照组采用缩宫素注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31020850，规格：1 mL:10 U）联合“8”字间断缝合术，在胎儿娩出后宫体注射10 U 缩宫素，剥离胎盘后若发现子宫下侧剥离面存在活动性出血，静脉输注20 U 缩宫素，对胎盘剥离面行“8”字间断缝合。（2）研究组采用卡前列素氨丁三醇注射液（Pharmacia and Upjohn Company，注册证号20170146，规格：1 mL:250 μg）联合低位B-Lynch 缝合术，胎儿分娩后宫体注射1 mL 卡前列素氨丁三醇，将子宫拖出，清洗腹腔积血，子宫体、子宫下侧加压处理，下推膀胱，子宫下侧充分暴露，使用1 号薇乔线，于右侧子宫横切口3 cm 部位进针，在左侧4 cm部位出针，缝线垂直穿过子宫底至子宫前壁，检查阴道流血情况，若出血状况得到基本控制，拉紧缝线打结，监测产妇生命体征，在体征稳定后，常规关腹处理。

1.4 评估标准

显效：子宫收缩恢复良好，且阴道出血量<50 mL/h；有效：病情基本控制在，但阴道出血量仍然存在；无效：未达上述标准。显效、有效计入总有效率。

1.5 观察指标

（1）临床效果。（2）围术期情况。记录对比两组术中出血量、术后24 h 出血量、止血时间、下床活动时间、住院时间。（3）凝血功能。对比两组手术结束即刻、术后24 h 纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）变化。取5 mL 晨起空腹静脉血，使用日本Sysmex 公司生产的CS-5100 型全自动血凝分析仪，以凝固法检测FIB 水平，以免疫比浊法检测D-D 水平，检测试剂盒均购自日本Sysmex 公司，严格按照检测仪器和检测试剂盒说明书执行具体操作。（4）并发症发生率。统计两组宫腔粘连、伤口疼痛、发热、切口感染发生情况。（5）子宫切除率。统计两组子宫切除情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 分析，计量资料（围术期情况、凝血功能）以表示，采用t检验，计数资料（临床效果、并发症发生率、子宫切除率）以例（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

研究组总有效率94.12%较对照组73.53%高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床效果比较［例（%）］

2.2 围术期情况

研究组术中出血量、术后24 h 出血量较对照组少，止血时间、下床活动时间、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组围术期情况比较（）

表2 两组围术期情况比较（）

2.3 凝血功能

手术结束即刻、术后24 h 研究组FIB、D-D 水平均较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组凝血功能比较（）

表3 两组凝血功能比较（）

2.4 并发症发生率

研究组并发症发生率2.94%与对照组14.71%相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较［例（%）］

2.5 子宫切除率

研究组切除子宫1 例；对照组切除子宫4 例。研究组子宫切除率2.94%（1/34）与对照组11.76%（4/34）相比，差异无统计学意义（χ2=0.864，P=0.353）。

3 讨论

难治性前置胎盘产后出血产妇短时间大量出血，增加血小板、白细胞消耗，导致机体凝血机制异常，诱发凝血功能障碍，而前置胎盘处于子宫体下部，部位组织薄弱，宫体收缩能力差，子宫血窦闭合困难，均是产后出血的机制之一［4-6］。难治性前置胎盘产后出血治疗难度大，子宫切除风险高，且产后出血若无法得到控制，长时间持续出血，产妇失血量增多易诱发休克甚至死亡，探讨一种最佳治疗方案，进一步保障母婴安全，提高产后预后效果，成为临床研究重点。

缩宫素联合“8”字间断缝合术虽具有一定临床效果，但缩宫素依赖受体发挥药效，在促子宫收缩过程中效果不明显，而“8”字间断缝合术反复缝扎易增加出血量和子宫切除风险。卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch 缝合术为新型治疗方法，与传统缩宫素联合“8”字间断缝合术相比，在改善产后出血和加快产妇术后恢复中具有明显优势。本研究针对难治性前置胎盘产后出血产妇采用卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch 缝合术，结果显示，研究组总有效率94.12%较对照组73.53%高，提示该方案可提高止血效果。卡前列素氨丁三醇能增加产妇子宫平滑肌收缩功能，低位B-Lynch 缝合术能减缓血液外流速度，改善产妇机体凝血功能，二者联合可发挥药物和物理止血双重作用，提高止血效果［7-9］。同时，本研究结果表明，研究组术中出血量、术后24 h 出血量较对照组少，止血时间、下床活动时间、住院时间较对照组短，表明该方案可改善凝血功能，减少出血量，促使产妇术后及早下床活动，加快康复进程。卡前列素氨丁三醇能诱发肌原纤维收缩，并能通过刺激缝隙连接形成，使子宫收缩增强，延长子宫收缩时间；低位B-Lynch 缝合术不仅可减少出血，便于在子宫收缩后关闭血窦，且低位缝合可扩大子宫受压迫范围，使子宫形成前屈状，二者联合能强化止血作用，减少对产妇术后恢复的影响。

产妇持续大量出血易导致机体产生氧化应激反应，氧化代谢产物增加会对产妇机体产生氧化损伤，影响凝血功能，加重出血症状，增加产后出血量，FIB、D-D 指标在预测评估产后出血情况中得到广泛应用，正常情况下FIB、D-D 多处于低表达，但在氧化应激影响下，血液循环过程中机体缺乏抗氧化物质，导致其表达水平异常升高，可反映机体纤溶亢进、高凝，并会增加出血风险和出血量［10-12］。本研究数据表明，手术结束即刻、术后24 h 研究组FIB、D-D 水平均较对照组低（P<0.05），提示卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch 缝合术可改善产妇凝血功能。卡前列素氨丁三醇能抑制腺苷酸环化酶，调节机体氧化应激和高凝状态，并能促血小板聚集，增强血管收缩，解除机体血液高凝状态，下调FIB、D-D水平，改善凝血功能，进一步减少出血量。本研究数据还显示，研究组并发症发生率2.94%、子宫切除率2.94%与对照组14.71%、11.76%相比差异无统计学意义，可见该方案并发症发生率和子宫切除率低，可提高预后效果。分析原因在于，卡前列素氨丁三醇生物活性高，半衰期长，可在确保治疗效果同时尽量降低用药量，减少药物毒副作用对机体的影响，并能通过药物止血减少出血量，避免视野模糊影响术者精准缝合，且该术式无需在宫腔内留置填塞物，防止出现宫腔粘连等并发症，且二者联合止血效果确切，可避免出血量过度难以控制切除子宫，利于改善产妇预后［13-15］。此外，为确保治疗效果，在采用低位B-Lynch 缝合术时，术者必须具有较强专业能力和丰富经验，以保障缝合的精准性和有效性。

综上所述，卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch缝合术应用于难治性前置胎盘产后出血产妇中效果显著，可提高止血效果，减少围术期出血量，避免切除子宫，且并发症发生率低，可加快产妇康复进程。但本研究样本量较少，且未进行随访研究，针对卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch 缝合术治疗方式是否会对产妇再次妊娠产生不良影响，有待日后扩大研究样本量，延长随访时间深入探讨，以进一步提高研究价值。