刘书玮 刘 芳

治未病是中医学基础理论的重要组成部分，是预防医学的中心思想，其学术理念渗透于几千年来中医防病、治病、疾病辨证论治的整个过程之中。治未病思想主要包含着“未病先防”“既病防变”“病后防复”这3个阶段[1]，其中最重要的阶段便是未病先防，在未病时采取合适的措施进行身体调护，从根源扼杀疾病发生的可能，使身体阴阳平衡，五脏安和。如何未病先防，体质辨识为其作出了较为充分的解答。

1 儿童治未病的特点

儿童正处于生长发育的阶段，有脏腑娇弱的特点，对于疾病的抵抗能力也弱于成年人，儿童治未病要从儿童的脏腑发育特点出发，明代医家万密斋在著作《育婴家秘·五脏证治总论》中指出“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”，此为儿童体质“肺脾肾常不足，心肝常有余”之说[2]。儿童在成长的阶段[3]，对精微物质需求量大，而使本就娇嫩的脾胃呈现虚象。肺主皮毛，小儿冷暖不自知，卫外功能不全，故常虚，小儿天癸未至，肾气未充故虚。肝属木，主生发，少阳之气，小儿发育迅速，如沐春日少阳之气，故肝常有余。心属火，旺于夏季，与壮火之气密不可分，故有余。结合儿童的生理特点，进行体质辨识，是儿童治未病的主要方法，儿童体质特点不同于成人体质，现今较为完善成人体质辨识不适用于儿童的体质辨识，所以儿童体质要与成人体质辨识相区分。体质是通过儿童身心功能的差异来表现的，这种差异决定儿童对病因的易感和发病倾向不同，因此把握儿童体质，指导疾病防治，是将治未病思想实践化的最佳方式。

2 儿童体质研究现状

体质研究的方法大致分为3类：①气血津液分类方法。如林丽丽[4]以四诊合参结合临床上长期的观察, 把小儿体质分为痰湿化热体质、痰湿化寒体质血瘀质等6种体质；②阴阳偏颇分类法。王群[5]以中医体质学说作为理论基础通过调查500名儿童体质总结出阴虚体质和阳虚体质、平和质等6种体质；③脏腑分类方法。也是儿童体质分类的主流方法，邪气入侵时，儿童脏腑正气的强盛衰弱决定了发病的倾向，对于儿童某一脏腑的不足进行调护可增强其抵抗疾病的能力，因此以五脏禀赋来辨识并进行儿童体质类型的分类，更具有针对性和有效性。汪受传教授在其小儿体质研究八分法基础上[6]，结合五脏、阴阳进行更为细致的分类，分别为：脾气虚质、肺气虚质、肾气虚质、脾阳虚质、肾阳虚质、肺阴虚质、肾阴虚等9种，能更好地指导预防疾病。潘佩光教授认为[7]体质是儿童生长发育过程中的一种现象，与五脏禀赋有极大的关系，结合临床经验从五脏禀赋将体质分为脾虚质、心火偏旺质等类型。魏毅[8]根据儿童生理特点，按照中医辨证论治体系，气血津液、脏腑等基础理论将儿童体质分为正常质、偏颇质两大类，其中偏颇质分别为肺气虚、脾气虚、肾气虚、心血虚、肝血虚、脾虚肝旺等9类。王亚君[9]通过观察儿童的形体及心理特征，发病倾向，研究儿童体质个体差异性，总结经典理论将儿童体质分为脾肺气虚、脾胃气虚、肝肾伏火、肝肾亏虚等8种体质分类，她提出了脏腑兼夹体质的辨证分类。通过脏腑分类对儿童体质调理，良好地体现了治未病的理念。

3 儿童脏腑体质辨识的应用现状

3.1 应用于预防疾病及愈后调理张扬菱[10]通过分析小儿多发性抽动症的临床症状，结合小儿体质特点发现体质决定某些疾病的易患性，从而分析总结了脾虚痰湿质、脾虚肝旺质等体质特点的小儿有患抽动症的风险。于晓燕[11]在参照王琦体质九分法的基础上，根据儿童生理特点进行体质分类，后又通过流行病学调查，统计学分析调查了69例易患感冒儿童的体质，其中肺脾气虚等脏腑辨识体质分类项的综合数量较多。赵霞[12]在对前人儿童体质分类基础上对120例缓解期的哮喘患儿进行体质研究发现肺禀不足，脾禀不足者多。以上均说明儿童体质脏腑分类方法对于疾病预防的针对性强，对疾病的发展规律把握较准确，以中医治未病理论为指导，给予医生对疾病治疗以导向作用，对于家长体现在可以更有效地对儿童体质进行干预调护，更好地践行治未病思想。

3.2 应用于地区儿童体质调护马书鸽等[13]对1000例广州地区儿童进行体质调查，发现该地区儿童中医体质总体偏热质，体质分型以脾虚肝旺质为主，从而为儿童体质调理提供理论依据。宋媛媛[14]对皖南地区 3～6岁儿童进行体质调查研究，结果显示该地区儿童偏颇体质仍占多数，且脾虚质和肺虚质占比重较大，这与该地区的生活饮食习惯相应，对其指导宣传中医健康管理，提高儿童的身体素质有重要意义。刘晓鹰[15]将0～6岁儿童划分成4个年龄段通过横断面调查法进行体质调查，调查结果显示4个年龄段占比较大体质分别为胎热质、心肝火旺质、脾虚质、肺虚质，根据调查结果从饮食、推拿按摩、起居等方面入手进行儿童健康管理，并且为当地政府建立儿童保健系统提供依据。对不同地区的儿童进行体质调查，体现了治未病中“三因制宜——因地制宜”的思想，将“因地制宜”与体质辨识相结合，通过对不同地区儿童体质进行调查，结合当地气候、生活习惯来指导体质调护。

3.3 应用于临床保健指导近年来膏方和“伏九贴敷”调护体质的方式逐渐兴起，并收获了良好的效果。三伏是一年中气候最热的时候，三九是最冷的时候，是气候变化的转折点，此时脏腑气血流通顺畅，药物可经过穴位通达全身，发挥最佳效果，如肺虚体质儿童可选肺俞、定喘、大椎、膻中等穴；脾虚体质儿童可选足三里、天枢、中脘等穴，伏九贴将治未病中体质辨识和“因时制宜”“天人相应”的理念相结合，更加有效地调节脏腑阴阳，使身体达到平和状态[16]。膏方与伏九贴敷不同的是四季均可服用，且膏方浓缩剂量小、易携带，药力缓和，效果持久，可以适当矫味，这几点对儿童来说非常重要，大大提升了儿童服用的依从性。其用药主张是[17]攻补兼施，温凉适宜，扶正祛邪，以平为期，再根据儿童体质个体差异进行药味加减，如肝火旺质可适当加入柴胡疏肝散加减，肾虚质可加熟地黄、山萸肉等填精益髓之品。医生对儿童体质的调护是非常关键的，有针对性地干预调护是“治未病”的重点，体质辨识也是为了更好地调护而服务，只有适当的调护才会有健康成长的下一代。

4 儿童体质辨识与开展调查的不足

4.1 儿童体质辨识方法尚未统一以王琦为代表的成人体质研究已经趋于完善，他的9种分型标准[18]也被国家承认为体质分类的标准。儿童体质分类近年来也呈现百家争鸣的盛况，但是却缺乏公信力，没有统一的标准，就无法被广大体质研究学者所认可，无法为儿保工作者带来便利，有的研究将成人体质照搬在儿童体质辨识，缺乏特色，同时也不符合儿童体质特点，因此，制定具有权威性的儿童体质分型是重中之重，这不仅需要足够的临床经验和理论知识，还要投入充足的资金和精力。

4.2 儿童体质分类年龄段区分不佳儿童体质特点是易变性较强。《备急千金要方·少小婴孺方》云：“凡人年六岁已上为小，十六已上为少”。书中以6岁为界限区分小儿体质的变化。《古今医鉴》中指出：“初生者曰婴儿，三岁者曰小儿，十岁者曰童子”。古代医学典籍中对儿童的界定繁多，因此在研究儿童体质分型区分年龄段的部分不易准确把握。所以在年龄分型不仅要参考古籍还要结合现代医学，将体质与遗传学、流行病等多学科交叉研究，兼顾儿童生理发育特点，生活环境，来确定合理统一的年龄段区分。

4.3 儿童体质辨识结果单一儿童的体质多数情况是复合出现的，而非单一体质，在对之前的体质分类文献回溯中发现，多数体质分类较为单一，无法完全涵盖一个儿童的生理状态，因此体质分类应多从兼夹体质入手，尽可能地完整描述一个儿童的体质状态。

4.4 体质研究地域分布不均儿童体质的研究在全国均有开展，但是开展程度却不均衡，开展程度较为深广的为北上广一带[19]，在某种程度上也代表当地的经济水平情况，在经济发达地区医疗资源丰富，儿童在保健和患病时都可受到及时的照顾。但是对于经济不发达地区，儿童体质研究，开展体质调护保健干预就显得更加重要，这样不仅可以降低儿童患病率，同时也可以缓解当地儿童医疗资源紧缺的情况。所以儿童体质研究的调查应多注重在经济欠发达地区的开展。

4.5 体质调查操作性不良研究体质辨识方法时应当注意条目的理解程度，因为面对的是儿童，儿童心智发育尚未成熟，理解能力和表达能力较差，而体质辨识调查就是要求被调查者能尽可能准确地描述主观感受，有客观的表达能力，因此制作体质调查表之前要对儿童理解能力进行同趋性的分类，尽量让儿童完全了解条目，或者强化辅助理解的可行性。

5 体质辨识前景展望

治未病健康工程是我国中医药管理局的重点建设项目，体质辨识已成为重要的方法。重视儿童的体质状态，是治未病开展的基础，体质辨识的研究符合我国发展规划“人口与健康——疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”的精神，有效地辨别儿童体质，开展社区儿童健康管理新模式，为儿童建立健康档案，有利于医学资源合理分配，是对国家正在开展的分级诊疗制度的践行。同时还可以通过网络的方式开展科普讲座、义诊，开发体质辨识程序，最大程度发挥医疗资源价值，这一系列模式的形成将对我国卫生事业发展做出卓越贡献。