林清 黄玫 陈瑞家

药品不良反应(adverse drug reation, ADR)是指合格药品在正常用法用量下人体出现的与用药目的无关的有害反应。随着大众对医药安全的认识逐步加深，我国的药品安全理念由被动监测转向主动监管。2016年，原国家食品药品监督管理总局启动了药品不良反应监测哨点联盟。2017年2月，国务院发布的《“十三五”国家药品安全规划》中，提出利用医疗机构电子数据，建立药品医疗器械安全性主动监测与评价系统。在综合医院设立300个药品不良反应和医疗器械不良事件监测哨点[1]。在此背景下，本文对医疗机构在药品不良反应管理中发挥的作用进行阐述，为进一步推动医疗机构药品不良反应管理工作提供参考。

1 医疗机构是药品不良反应监测的重要单位

目前，国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业，包括进口药品的境外制药厂商，以及药品经营企业、医疗机构等是药品不良反应上报的主体单位。根据国家药品不良反应监测中心2018年度报告统计显示，我国86.8%的药品不良反应病例报告来源于医疗机构，8.0%来源于药品经营企业，5.1%来源于药品生产企业，来自于个人及其他报告者的占0.1%[2]。药品生产企业是药品的研发生产及销售厂家，对药品的不良反应有直接的监督责任，但实际上，大部分药企基于经济利益，害怕上报不良反应会对其产生不利影响，导致药企在不良反应上报中处于被动状态[3]。对企业的检查发现，生产企业普遍存在不良反应检测体系运行不畅，ADR收集、分析和评价能力不强，风险管理意识淡薄等问题[4]。而在药品不良反应监测制度方面，有些药品经营企业没有建立良好的岗位责任制度，监测管理混乱[5]，且一般药店很少建立专门负责药品不良反应工作的部门[6]。因而，相对于药品生产和经营企业，医疗机构作为药品的使用单位，同时具备医学、药学专业背景人才，对药品不良反应上报更是负有重要责任。充分调动医疗机构医、护、药人员的主动性，能够促进不良反应监测管理工作的开展。

1.1 医师在药品不良反应中承担的责任

医师作为药品的处方开具人，积极呈报药品不良反应是医师义不容辞的责任。医师在给患者开具处方之前，需了解所用药品的适应证、禁忌证、不良反应及不良反应的处理措施。加强医务人员ADR监测相关知识的培训，使他们全面了解ADR的含义、危害性和ADR监测的意义，消除疑虑，特别是消除关于ADR就是医疗事故的误解[7]，必须明确药品通常具有多种药理作用，服用药物时可能出现的与疾病治疗无关的有害作用才称作药品的不良反应。因部分药品的治疗剂量与中毒剂量相接近，会产生中毒反应，医师需注意辨别。对于不确定是否为药品不良反应的情况，应及时与药师沟通，共同协作，及时发现药品不良反应，并做好上报工作。

1.2 护理工作者在药品不良反应监测中的作用

护理工作者作为临床一线人员，是患者的药物治疗者，又是监护者，能够直接评估药物的疗效，对药品不良反应有直接、具体、准确和全面的观察。此外，在药品不良反应发生后，护理工作者还可及早报告医生，协助医生救治患者，因此，其在药品不良反应监测中具有重要的作用。但护理人员的药学知识，包括药品理化性质、药动学、药效学等相关知识的掌握不够全面，将导致护理人员对不良反应的判断不及时。因此，可以组织并邀请药师给护士授课，讲解药学相关知识，通过多种渠道提高护士药学相关知识水平[8]。护理工作者加强对药品不良反应监测管理的关注，不仅是对患者健康负责，也有利于不良反应监测工作的开展。

1.3 药师在常见药品不良反应监测中扮演重要角色

随着新药的开发，药品的种类不断增加，越来越多的新药进入临床。因新药研究的局限性，不少新药在临床应用前药理和临床试验未表现出来，而滞后发生的药品不良反应，随着新药上市后用药人群的扩大逐渐显现出来[8]。医务人员对各种新药的临床表现、影响因素及不良反应认识不够，很可能增加患者的用药风险。因此，药师应通过对重点类型药品的集中监测、对常见药品不良反应的介绍、ADR相关文件的宣传，让广大医务人员了解ADR监测的意义，消除对报告ADR的种种疑虑，减少漏报和不报。

2 医疗机构开展不良反应监测对加强医院管理的意义

药品不良反应的发生将会给患者造成损害，加重患者的经济负担，干扰临床医师的治疗。因此，医疗机构的所有工作人员应义不容辞地加入到药品不良反应监测管理中，积极参与，共同关注药品不良反应，为患者恢复健康遴选合适的药品，促进临床合理用药。

2.1 及时发现药品不良反应以减少用药伤害

由于药品上市前临床研究的局限性，药品按照法规要求进行上市前安全性评价，在对新药临床应用安全性有了基本认识的情况下，仍然会存在着临床用药风险。如阿德福韦酯，其为2005年上市的抗乙肝病毒的药物，根据国家药品不良反应监测数据库分析提示，阿德福韦酯在长期使用后可引起低磷血症及骨软化，因此，2014年国家食品药品监督管理局发布了“警惕阿德福韦酯的低磷血症及骨软化风险”的通报[9]，并提示临床医生及时识别，采取停药或相关对症治疗等措施，建议患者使用阿德福韦酯时，应常规监测肾功能和血清磷。同时要求生产企业修改完善药品说明书相关内容。这表明上市后药品不良反应监测工作至关重要，并根据分析结果能够提示相关人员及单位采取有效措施，以减少用药伤害的发生。

2.2 降低医疗费用

药品不良反应的发生与药品本身的理化特性、剂量、剂型及代谢排泄密切相关，在应用时，不同性别、年龄、种族、疾病状态、遗传因素等也可造成药物反应的差异[10]。医务人员在了解药品的各方面特性后，为患者选择合适的药物，能够正确应对药品的不良反应。医疗机构对不良反应的监测，及时将药品的不良反应信息反馈给临床医师，引起医师对相关药品的关注，尤其是新上市药品可能发生的不良反应及其表现，有助于药源性疾病的发现。这些措施均能够在一定程度上降低医疗费用，减轻患者的经济负担。

2.3 提高合理用药水平

药品具有两重性，在治疗疾病的同时，也可能会对机体产生危害。在临床应用中，因患者合并多种疾病，联合用药非常普遍。部分药物的联合应用常常导致药品不良反应的发生。医务人员加入到对不良反应的监测中，有助于增加对药品不良反应的警惕性及识别能力。在同类药品中选用比较安全的品种，避免相互作用的药品合并使用，观察患者用药后反应，保证患者的用药安全，从而提高合理用药水平。

3 医疗机构应建立药品不良反应监测管理的相关机制

3.1 健全不良反应相关管理制度

药品不良反应的管理是医院医疗质量安全管理的重要内容之一，制定科学的规章制度是医疗质量安全的重要前提与保障[11]。因此，医疗机构应健全药品不良反应管理机制，制定《药品不良反应监测管理制度》等，可成立由业务院长担任组长的药品不良反应监测小组，负责全院药品不良反应业务指导，下设监测工作组，由医、药、护及有关专业的技术人员组成，并将药品不良反应监测纳入医院目标管理考评指标体系。

3.2 加强药品不良反应相关知识培训

近年来，药品不良反应监测报告的数量逐年攀升，报告的问题中以质量不佳为最突出问题[12]，表现为药品不良反应报告完整性、准确性差，并且98%的药品不良反应为已知的。同时，医务人员对药品不良反应报告还存在部分不正确的认识，主要表现在：害怕引起医疗纠纷招惹麻烦；担心报告药品不良反应会引起患者对自己的医疗技术水平的不信任。这些原因导致药品不良反应无法及时发现。医疗机构应加强对药品不良反应相关知识的培训，如不良反应报告制度的法规文献、我国药品不良反应监测工作现状、药品不良反应发生机制、不良反应与临床不合理用药的区别、不良反应的具体案例分析、不良反应报告的程序及不良反应报告表的撰写等。通过培训，提升医务人员对药品不良反应相关知识的储备，提高报告的质量。

3.3 设立专项款为药品不良反应上报提供支持

目前，我国正在构建中国药物警戒系统(Chinese Hospital Pharmacovigilance System, CHPS)，医疗机构可以设立专项款，构建电子病历系统与CHPS系统的对接，变被动监测为主动监测，以提高药品不良反应上报的效率、数量及质量[1]。同时，根据我国2018年度药品不良反应报告分析，大部分报告来源于医疗机构，而三级医疗机构药品不良反应监测报告占比极少，其最主要的原因是工作人员工作繁忙，不愿意填写报告[11]。因此，医疗机构应建立相关制度及机制，以不惩罚并予以鼓励的原则，利用专项款，鼓励填报药品不良反应的相关人员。

3.4 构建医疗机构共享ADR数据库并开展ADR相关研究

随着科技的进步，病历、医嘱等医疗文书逐渐电子化。医疗机构可利用电子病历系统等获取药品不良反应相关信息，形成药品不良反应数据库，同时利用构建的CHPS系统与国内其他医院共享药品安全性监测的大数据，并借助该平台开展药品上市后安全性、有效性、风险获益比等的研究，为药品安全风险管理提供决策依据。

总之，药品不良反应监测工作关系到广大用药群体的生命安全和切身利益，医疗机构作为药品应用的重要部门，应建全相应制度，构建平台，发动并鼓励医务人员加入药品不良反应的监测中，不断推进药品不良反应监测管理工作，以保证患者用药的安全、合理、有效。