韩明锋 李秀勇 麻宏亮 黄敏 周小平 黄继峥 王瑞瑞 张小华

传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。重大传染病疫情不仅危及公众生命健康，还会影响生产生活、经济发展，甚至关乎国家形象和社会稳定[1]。我院作为安徽省唯一一家三级甲等传染病专科医院，先后承担过2003年传染性非典型肺炎、2006年H5N1禽流感、2008年手足口病、2008年恙虫病和2009～2010年甲型H1N1流感等重大疫情医疗救治任务，均取得了突出的成绩。在这次新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情防控和临床救治中，我院作为安徽省4大重型、危重型病例救治基地医院之一和阜阳市定点医院，承担了阜阳市市域内全部确诊病例和安徽省亳州市重型、危重型病例的救治任务。2020年1月20日至5月1日共收治阜阳市确诊病例155例，亳州市转入重型病例4例，境外输入无症状感染者1例，共计160例，其中无症状感染者1例，普通型125例，重型30例，危重型4例。经过102天的连续奋战和积极应对，全部治愈出院，且无医院感染事件发生。现将有关应对策略和实践总结如下。

1 发热门诊分类就诊及住院患者分层救治

阜阳市新冠肺炎疫情发生在2020年春节前10天左右，全市各医疗卫生机构发热门诊患者开始增加，每天均超过百人，而且有逐渐增加趋势。由于发热门诊就诊的患者中存在本地常规发热患者，也可能存在武汉返阜发热的呼吸道传染病患者，在就诊人数过多、就诊空间不足和空气不流通的情况下，很容易造成传染病的流行与传播。为了保障广大患者的生命健康安全，我院于2020年1月23日向市卫生健康委提出建议：发病前14天内曾经在武汉旅行或居住过的发热患者尽可能到我院发热门诊就诊；非来自于武汉地区的发热患者，建议选择市内其他医院发热门诊就诊。同时建议各级医院至少设立两个相对独立的发热门诊，一个发热门诊适用于来自武汉的发热患者（简称疫区发热门诊），另一个用于本地发热患者就诊（简称本地发热门诊）。事实上发热患者的分类就诊和双门诊的设立，很大程度上减少了新型冠状病毒肺炎造成的交叉感染，减少了二代病例的产生。国内也有多家医院早期开设了疫区发热门诊和普通发热门诊，其目的同样是预防院内交叉感染的发生[2]。

按照《新冠肺炎诊疗方案》的有关判断标准，新冠肺炎感染病例可分为无症状感染者、轻型病例、普通型病例、重型病例和危重型病例，对于无症状感染者给予“抗病毒+隔离+监测”救治模式；轻型病例给予“抗病毒+隔离+监测+对症”救治模式；普通型病例给予“抗病毒+隔离+监测+对症+氧疗”救治模式；重型病例给予“抗病毒+隔离+监测+对症+氧疗+免疫治疗（激素、免疫球蛋白、托珠单抗等）”救治模式；危重型病例给予“以保障氧合和维持循环稳定为主”的综合救治模式。

2 早期识别并重视重型及危重型病例的救治

2.1 筛选并提出了重型及危重型病例的早期预警征象

结合传染性非典型肺炎、手足口病等传染性疾病诊疗方案和以往临床救治经验[3-5]，我院经过临床数据分析，提出了重型/危重型病例的早期预警征象，主要有：①发热高于39℃或持续发热超过2天以上者；②静息状态下呼吸频率≥24次/分或出现频繁咳嗽、胸闷、痰中带血；③HR≥100次/分，皮肤末梢循环差等休克早期表现；④静息状态下吸空气经皮血氧饱和度≤95%；⑤白细胞<2.0×109/L，淋巴细胞绝对值明显减少或持续下降；⑥影像学表现多叶病变，短期内影像学进展；⑦实验室检查提示C-反应蛋白、白细胞介素-6呈明显升高或进行性升高。早期预警征象制定后，组织临床相关医务人员认真学习讨论，严格落实，使医务人员观察病情变化时有的放矢，及早、准确地发现问题，有助于关口前移措施的组织和实施，从而可以减少重型/危重型病例的发生率，提高治愈率。这项工作得到了国务院督导组和安徽省卫生健康委的充分肯定，安徽省新型冠状病毒肺炎疫情防控应急综合指挥部（医疗救治组）下发文件向全省进行推广，而且部分建议被采纳编入《新型冠状病毒诊疗方案（试行第七版）》。

2.2 重点关注重型及危重型病例的高危人群

重型及危重型病例的高危人群是指患病后由于机体抵抗力差等原因病情进展较快，容易发展成重型及危重型病例，导致死亡。根据以往流感、禽流感和手足口病等传染病的防治经验，结合武汉疫情早期死亡病例的具体情况，确定了老年人和具有基础疾病的患者为新冠肺炎重型及危重型病例的高危人群，在病情观察时应该尤为重视。对于新冠肺炎重型及危重型病例的高危人群，在临床工作中强化对他们的关注程度，每人专有一张病情观察记录表，医务人员对其病情严密观察，一旦有恶化加重趋势，及时与专家组沟通交流，以便关口前移措施尽早投入应用。

2.3 严格落实重型及危重型病例救治预案和要求

重型及危重型病例的成功救治是整个救治过程的关键环节，也是救治技术和能力的综合体现。我院本次收治的病例中，有30例重型病例（含亳州转入4例）和4例危重型病例，经过积极救治，全部治愈出院，彰显了我院处置疑难危重传染性疾病的综合救治能力。同时重型/危重型病例的成功救治也是严格落实国家、省、市有关重型/危重型病例救治预案和救治要求的结果，例如“集中专家、集中患者、集中资源、集中救治”的四集中原则，危重病例的“一人一方案、一人一团队、一天两会诊和1+1+1包保制度”等等。我院针对每一例重型/危重型病例患者认真落实并合理安排了相应的救治工作，从而救治效果得以全面保障。

3 讨论

3.1 制定并全面推行了新冠肺炎普通型、重型病例临床路径工作

新冠肺炎疫情发生以后，我院有7个隔离病区，病区主任和医生来自于不同科室，并认为必须统一治疗方案和流程，才能保证救治规范和统一。疫情发生后，我们迅速组织专家共同制定了新冠肺炎普通型病例和重型病例的临床路径方案，并要求各个病区严格执行，这对于新冠肺炎患者的管理和治疗发挥了重要的作用，让大家有规范可依，治疗起来非常顺手，避免了治疗上的盲目和混乱。

3.2 多措并举防控医院感染的发生

在医院感染防控方面，我院除了常规的医院感染防护措施以外，还根据本次疾病的流行病学特点、临床特征和传播途径等，采取了一些新措施，以防控医院感染的发生，主要有：①提出并落实了发热门诊分类就诊的建议，各医疗机构均设立疫区发热门诊和本地发热门诊，而且区域相对独立，就诊人员之间保持1m以上的距离，从而有效避免就诊人员之间的交叉感染；②普通型病例和部分重型病例多采取口服药物治疗，部分需要输液治疗者其输液部位优先选择下肢部位，尽可能减少医务人员与患者的近距离接触；③尽可能避免采取雾化治疗，以防止含病毒气溶胶的形成，减少室内传播；④培训专门采集咽拭子和鼻咽拭子人员，加强防护，不仅保证了采集标本的质量，而且减少了院感发生的风险；⑤对于危重型病例进行气管插管和气管镜检查等非常危险的操作，应用动力送风过滤式呼吸器，这不仅提高了插管检查的成功率，而且有效阻止了医院感染事件的发生；⑥让医务人员全面了解新冠肺炎的传播途径，并重点加强口鼻的防护，避免过度防护的发生，以节省防护用品。通过这些综合性院感防控措施，使我院全面应对新冠肺炎疫情以来，未发生院内感染和医务人员被感染的事件。

3.3 充分发挥呼吸机治疗师的重要作用

危重型病例治疗的关键点就是保障患者充分的氧合，避免重要脏器因缺氧损伤。但实际上，参与危重型患者救治的医护人员中，有一部分对机械通气治疗并不了解，出现报警和故障不能及时解决，特别是在夜间及在穿脱隔离衣时，易出现衔接疏漏问题。对此医院加强了呼吸机治疗师的调配使用，从全院和全市集中调集呼吸机治疗师6名，全部安排夜间值班，以确保机械通气的有效实施，从而保障了患者的安全，这是保障危重型病例救治成功的重要措施。

3.4 组织实施恢复期患者血清抗体特异性疗法

恢复期患者特异性血清疗法在出血热和禽流感等急性传染病的诊疗中就有报道[6]，为了实施这种特殊治疗，我院提前做好充分的准备，为所有新冠肺炎患者建立一个微信群，在其未出院前即进行了献血浆的知识普及，半数以上患者表示积极响应，愿意回报社会，献血救人。我院在安徽省率先实施了重型/危重型患者的恢复期血浆疗法，并且取得了明显的效果。整个疫情期间共采集特异性血浆4人次，共计1 400ml，用于4例重型/危重型病例的治疗，取得了预期效果。

3.5 全面稳妥调配有关人员应急处置突发事件

针对这次疫情，在我院党委的领导和号召之下，全院1 000余名医务人员递交了请战书，根据医务人员的专业性质和特点，先后组织成立了22支应急救治医疗护理分队，陆续进入隔离病区开展医疗救治和护理工作期间，无一名医务人员退却和逃避，体现了“召之即来，来之能战，战之能胜”的医务人员形象，弘扬了“顾全大局、甘于奉献、义无反顾、履职尽责、无惧无畏、勇打胜仗”的医务人员职业精神。北京地坛医院总结的“统一指挥，反应灵敏，协调有序，运转高效”的应急管理机制在我院也得以充分体现[7]。疫情期间，部分新冠肺炎患者出现了较多合并症和并发症，如高血压、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心律失常等，这些均需相关专业专家的会诊和协助处理。我院作为“强专科 大综合”模式的医院，不仅各个专业的专家资源齐全，而且全院外科、妇产科、儿科专家等全程待命，随时调配，从而保障了新冠肺炎患者的有效救治和紧急情况下的应急处置。突发疫情期间，全院共组织专家会诊200余次，开展疫情相关手术3台次。

3.6 及时开展有针对性的患者心理疏导

罹患新冠肺炎的患者大多经常获取到新冠肺炎的负面消息，每天面对穿着防护用品的医务人员，具有较强的精神压力，部分患者甚至出现了应激性精神障碍。针对这些情况，我院要求医务人员每天查房时把心理疏导作为一项重点工作来做，同时还开通了心理辅导热线，安排心理咨询师深入病房提供帮助。除此之外，把大部分病友建立了一个微信群，医务人员也参与其中，以便大家相互鼓励和随时保持联系，树立战胜疾病的信心。对于病情相对较轻等待康复的患者，安排了呼吸操、愉快阅读等活动，这对于缓解患者精神压力和紧张情绪都起到了重要作用。

综上所述，传染病专科医院在各种传染病疫情发生时要有大局意识，要有担当精神，平时加强培训与训练，要具备传染病疫情处置的各种专业技能，要熟悉传染病疫情处置流程和防控措施，才能够取得传染病疫情防控救治的最终胜利。