张 舵 李碧稳 朱利思 吴前胜 刘 娟 吕 鸣 周雁荣

冠心病是我国人口死亡和过早死亡的主要原因[1]。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示：我国心血管病患病率及死亡人数仍处于上升阶段，患病人数可达3.3亿人，其中冠心病居第四位[2]。尽管优化药物治疗(optimal medical therapy,OMT)、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)等推动了冠心病救治发展，但由于冠心病在疾病发展阶段“共病负担”重、病情迁延不愈且呈周期加重的迹象，在治疗方式、手术耗材选择及后期心脏康复方案选定上仍存在相当程度的决策冲突。贾冠华等[3]的研究结果发现，稳定性冠心病患者决策冲突明显，决策有效率占51.32%，且决策不确定性较为突出。随着医疗事业的不断进步，医疗决策越来越注重倾听患者的声音，共享决策是决策理论与循证医学的结合，也是实现以患者为中心的关键，有利于医生了解患者偏好，结合医疗信息来做出符合患者利益最大化的方案，对于危及生命的疾病的侵入性治疗尤为重要[4]。心脏病学作为一门专业学科，专注于创建和使用最先进的、基于循证的决策辅助工具，以减轻决策冲突，促进共享决策[5]，目前共享决策在国内冠心病领域的研究尚处于起步阶段，相关决策方案构建、辅助工具开发等实质性研究报告较少。本文将冠心病患者参与共享决策必要性、现状进行整理和分析，通过案例导入，对该领域现存问题进行总结并提出建议，以期为该领域共享决策的后续研究提供参考。

1 冠心病患者参与共享决策的必要性

1.1 疾病特征的现实需要

风险评估是冠心病一级预防的关键，2018年《美国心脏病学会/美国心脏协会胆固醇治疗指南》强调“临床判断与患者偏好共同指导决策”，建议将冠状动脉钙化程度作为决策辅助工具内容之一以促进心血管疾病风险精准分层，合理用药[6]。作为心血管疾病的代表，冠心病的治疗方案多数情况下具有可比性，例如，PCI与OMT并不能降低大多数稳定型冠心病患者远期死亡率及心血管事件发生风险[7]，相较于裸金属支架(bare metal stent,BMS)，使用药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)并不能改善患者的生存或长期生活质量[8]；而在用药方面，抗凝与抗栓的平衡始终是医疗决策及医患沟通过程的焦点[9]。换言之，该病治疗方式和支架、用药选定方面本身就是一种典型的“敏感偏好选择”，治疗决策在很大程度上应由患者的偏好决定，应在患者知情同意的基础上，结合患者意愿及临床治疗规范审慎做出决定，提高决策质量。

1.2 以患者为中心的需要

共享决策强调尊重、平等和自我权利的实现，并提倡患者根据其意愿做出相应的临床决策。传统“家长式”的决策并不总是与患者目标及价值观、偏好保持一致，共享决策在实施过程中，医生围绕患者的偏好及价值观充分讨论供选方案利弊，强化患者“责任意识”，进一步实现了“以患者为中心”的目标。在临床诊治过程中，当冠心病手术患者无决策能力或在有决策能力的情况下明确将医疗决策权全部委托给家属时，基于不侵害患方根本利益和伦理规范为原则，由家属代理表达患者意愿，协同为患者做出决策，也是患者参与到“共享决策”的间接体现。

2 冠心病患者参与共享决策现状

2.1 参与人员

多数共享决策的实施由专业的心脏共享决策团队完成，团队的成员除医护人员外，还包括专业心理治疗师来缓和决策过程中患方情绪的大幅波动。国内很多学者建议将医患中的“患”定义为“患方”，即扩大参与决策的主体范围，将家属纳入医疗决策范畴，该观点尤其适用于冠心病病情危重、无自我表达能力或有自我表达能力但限于病情需要完全制动的患者。Chhatriwalla等[10]的研究结果显示，在决策教练指导下进行共享决策更有利于促进患者表达个人偏好，参与治疗决策。但决策教练的人选目前尚存争议：有研究者认为，由护士担任该角色更有利于将共享决策融入诊疗过程[10]；也有部分学者建议应将决策教练培训纳入医科学生课程，由学生自愿担任决策教练[11]。笔者建议，在冠心病患者共享决策方案构建及实施过程中，医护双方应首先明确自身在决策过程中的作用及工作内容，相互配合，分阶段、分角色对患者及其家属进行决策辅助，保证决策质量，提高工作效率；而决策教练的培养模式可在“师带徒”的基础上进一步改进，例如，借鉴Mini-cex等新型临床思维训练培训方法开发共享决策培训系统；对不同发病程度的冠心病患者，医学生在参与其决策时适当考虑学生性格、知识掌握度等个体差异；理论培训和临床实践提供双向反馈，激发医学生参与决策的热情等。

2.2 共享决策实施范围及流程

决定共享决策在疾病过程中是否适用主要取决于以下三个因素：临床环境、患者是否有能力和有时间做出决定[12]，因此并非所有的冠心病患者在疾病的任何阶段均可参与医疗决策方案的制定，例如，急性冠脉综合征患者，入院时常处于极度疼痛、呼吸困难甚至晕厥状态，这种情况下若强制将患者本人纳入共享决策流程，既不符合临床实际，也不合乎医疗救治程序。针对冠心病的特殊性，Jansen等[13]将冠心病的共享决策流程归纳为四步：(1)判断患者认知及意识状态；(2)提供基于证据的合理选择；(3)引导患者表达自身偏好；(4)提供所需决策支持。该流程中，沟通是“共享决策”实施过程的核心要素，为了使决策者的想法符合自身最大利益，参与人员在决策过程中应具有平等的话语权，围绕偏好进行具体讨论，但在中国，医患及家属话语权在决策过程中常处于严重失衡状态[14]，这就有必要就国外沟通的内容、形式等再次审视，构建本土化的实施流程。

2.3 应用效果评价

共享决策的实施有助于患者熟悉决策知识，摆脱最初的“避免考虑死亡的一切”反应并做出更明智的决定[13]。国内学者卞盼盼[15]研究结果显示，经共享决策干预的冠心病患者其决策满意度明显高于对照组，决策冲突降低。同时，共享决策的实施有助于患者感知到决策本质上是在为自己的健康做出积极贡献，从而带来更积极的“生活观”，提升自我价值感[13]。Cao等[16]证实了共享决策与行PCI后心脏康复患者依从性的关系：共享决策是影响患者接受PCI后心脏康复依从性的独立因素，参与共享决策的患者术后心脏康复依从性更高。

3 从临床案例看共享决策在实施过程中存在的问题

3.1 决策辅助工具构建问题

案例1:患者，男，67岁，医生术前谈话使用简化视频进行决策辅助时，患者主动告知视频内容复杂且对术中部分画面稍感不适，产生决策延迟。随后笔者单位针对手册及视频两类决策辅助工具向患者征求意见，发现大多患者对手册认可度更高。

目前,决策辅助主要应用于冠心病一级预防[17]、手术治疗方式及耗材选择[18]、心脏康复[19]等方面，包括以电子信息技术为基础的网站、应用程序及基于循证构建的决策辅助手册两大类[10]，但其开发仍存在些许问题。

3.1.1 可读性低、内容质量参差不齐

循证医学工具的使用在很大程度上受到患者对健康信息理解的影响。目前，中国居民健康信息素养水平为27.18%[19]，尽管较之前有所提升，但该数据仍充分说明国内极大部分群众在信息获取、理解、判断及信息指导行为方面存在困难。Rodriguez等[17]通过对50个心血管疾病网站调查结果显示，当前在线患者教育资料对公众阅读水平要求较高，其中新闻/媒体/博客内容质量最差，卫生系统内容可读性最低。而案例1中的患者对手术过程视频存在不适的原因在于该决策辅助工具开发之初其内容较为专业，实施手术是外科医生的常态，但却不是患者的常规经历，尽管部分图像已经后期处理，但在先前应用中并未通过双向反馈对该决策辅助工具应用的可行性进行评估。

3.1.2 主观性强，与临床实际略有出入

有研究证明，患者更愿意接受自己在术前知晓术中各种不良结局的发生风险，以便更好地应对当前医疗程序[20]。在支付制度改革的大背景下，当前的医患沟通更多地将重点放在了已公开的治疗与决策方案所带来的“效益最大化”，很少关注该决策实际能带来的风险发生率、死亡率等研究性数据。这就导致了无论采取何种干预，患方期待效果都会与现实结果存在差距，从而产生决策后悔。同时，尽管冠心病在医疗诊治中有明确的指南且决策辅助工具的内容具有客观性，但外科医疗事业的发展离不开手术技术的创新，也离不开临床医生主观能动性的发挥。因此笔者认为，冠心病决策辅助的构建除体现内容的客观性之外，还需保留医生主观思维发挥的余地，这样才能促进现有医学证据与临床实践经验的结合，推动冠心病治疗方式突破。

3.2 共享决策使用时机问题

案例2:患者，男，72岁，中学学历，退休人员，6月3日因胸痛13天于笔者所在医院就诊，医疗诊断为：冠心病。术前，患者由于个人因素委托其儿子代理决策，但随后对代理决策结果犹豫，医护知晓后决定延迟手术并与患方进行详细沟通，最终确定手术方案。患者于6月8日晨欣然接受手术，术后医患双方就患者抗凝药与抗栓药用药特殊性进行交流，术后第5天患者出院，1月后查体无异。

目前，共享决策应用于心血管疾病患者时机的选择尚存争议：冠心病的诊治是一个动态的过程，而简单静态是共享决策的显著特点，因此，对同一种疾病在其不同的治疗领域及治疗阶段可能会涉及多项共享决策，如案例2中的冠心病患者，医方在术前、术后分别针对手术方式及用药问题与患方沟通。手术本身就是一个压力，此时患者理解复杂信息能力受损，这种情况下实施共享决策可能会导致本就焦虑的患者更加不适，难以做出高质量决定。案例2中患者72岁，医学知识匮乏，考虑到患者个人意愿表达及高质量决策的需要，医生尊重患者意愿实施代理决策，但最终结果令患者本人较为不满。就患方而言，这可能与患者本人年龄大、考虑子女生活等因素有关；就医方而言，对于该类有自我决策能力且术前焦虑的非急诊患者，应先进行心理疏导，尽可能地让其参与医疗决策，加强疾病知识宣教，使患者对疾病有客观认识，这样才能发挥共享决策的真正优势，案例2后续医患间的有效沟通也证明了在负性情绪与医疗决策间共享决策的合理性。

3.3 实际的临床落实问题

案例3:患者，男，33岁，大学本科学历，冠脉搭桥术后植入心包引流管及纵隔引流管各一根，术后3天无引流液流出，考虑到术后早期活动，患者强行要求医生拔除引流管。然而，拔管后第2天下床活动时虚弱无力、面色苍白出冷汗，医生立即二次置管并加强同患方宣教。

家长式决策是我国医疗决策方式的主导，很多医生认为向不具备医学常识的患者/家属过多地解释关于疾病的有关知识不仅占据时间且无益于治疗结果。Chhatriwalla等[10]通过对PCI治疗支架类型选择调查发现，当患者个人选择与医生推荐不一致时，其期望支架与最终实际接受的支架类型的一致性仅占50%；国内调查结果显示，3 452例行PCI治疗的患者中,20.9%指征选择不适宜,51.1%可能适宜,仅28.0%适宜[2]，这意味着，医生的个人偏好及临床经验往往会左右共享决策最终结果。而案例3的患者有着较高的文化水平，其自主意识强，不听从医生意见强行要求拔管活动后出现不适症状，最终二次置管。在当前国内的临床实践中，知情同意常止于流程和形式，当医患沟通的表达仅反映在冰冷的格式化“契约”上时，最初以自主性为基点的知情同意便受到质疑，但更应注意到，临床上仍存在部分因“无知”而“无畏”的自主决策患者，对于该类患者，除进行反复沟通外，还需发挥家属“约束”作用，以防止医疗事故发生。

4 推广建议

4.1 决策辅助工具构建立足现实需要

目前，国内决策辅助工具构建方法主要有两种：一是在循证医学的基础上自主构建决策辅助工具，二是汉化国外已有的决策辅助工具。在团队自主构建决策辅助工具方面，其步骤主要包括：(1)确定适用范围；(2)组建开发小组；(3)工具初版设计；(4)Alpha测验；(5)Beta测验[21]。相较前者，汉化决策辅助工具更为高效简单，但仍需注意其本土化的适用。互联网技术发展下的智慧医疗给人们带来了便捷，但同时也面临着人口老龄化的挑战，如案例1中的患者及后续相关访谈所述，冠心病患者似乎更倾向于接受纸质版决策辅助手册，信息技术是时代的产物，但如何使其便捷，适应中老年患者的医疗需求，仍需多学科联合解决问题。而在当下，本着“以患者为中心”的理念，考虑到冠心病共享决策受众的普及性，在探索在线患者教育材料(online patient educational materials,OPEM)时侧重于开发纸质版决策辅助工具似乎更符合我国国情。我国冠心病人群健康素养相较于国外低，建议在达到国际患者决策辅助标准(international patient decision aids standards,IPDAS)的基础上简化决策辅助工具语句，减少决策谈话时间避免“知识转移”，增加图像、图表以可视化形式提高患者的可读性与易理解性，同时，对于图像的处理应在工作结束后进行预试验，征求患者意见再次修订。

4.2 共享决策个性化

“共享决策”一词不仅意味着要做出一个决定，更重要的是使参与决策的人员达成各方满意的协议确定该决定，因此在实施的过程中，作为一种标准化的决策体系需注重它的个性化使用。回顾案例2的在院决策过程可看出：共享决策的个性化实则是患者的个体化，具体而言就是医方需在决策前了解患方的家庭、情绪、病史、医疗偏好等个人因素，而决策的结果需在实践中多次审视。有效的沟通作为了解患方社会背景的重要方法，也是实现个性化决策的主要途径。笔者所在单位对冠心病患者参与共享决策过程中常用的是“S-A-K”(share-ask-know)沟通模式[22],该模式在一定程度上可赋予患方医疗决策权，提高患方决策积极性，但在实际应用过程中发现该模式对患方健康素养要求较高，即需要对“S”(分享的信息)有一定了解，否则患方会反复询问，导致决策延迟。因此，在目前医疗体系下，结合冠心病患者个体化差异探索适合我国国情的医患沟通模式，促进个性化的共享决策仍需临床实践验证。案例2患者先前在笔者所在医院行经导管主动脉瓣置换(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)术，此次为二次手术，但仍存在不良情感体验，由此可以看出决策带给患者的时间效益并不总是恒定的，即医疗决策在患方的应用应契合疾病轨迹，在不同疾病甚至单病种(如冠心病)的门诊就医、围手术期、居家康复、入院复查等多个阶段涉及不同内容的共享决策。综上，共享决策的内容构建需基于患者的疾病进展，而在其临床落实过程中应在有效沟通模式下结合患者的社会背景进行应用，才能达到决策方案个性化的目标。

4.3 共享决策规范化

郭伟等[23]认为，共享决策在冠心病患者中的实施需包括：保障沟通时间、谈话语言通俗易懂、谈话内容强调重点、取得患者尊重信任、引导患者参与决策、关注患者心理健康六个要点。长久且规范的共享决策实施离不开对决策实施者的指导培训，内在因素(共享决策推行计划、领导支持、实施环境、医生支持)及外在因素(患者需求、团队合作、政策支持及激励措施)的满足是推动共享决策落实的前提条件[24]。在我国，将家属纳入医患共享决策是“以患者为中心”的深化，案例2中，医生与家属一同加强与患者沟通，最终决策顺利；案例3中，由于家属主观能动性差且第一次拔管前医方仅与患者进行了沟通，并未真正发挥家属在医疗决策中“监督”与“审议”作用，进而导致不良事件发生。仍需注意的是，由于家属与患者是不同的利益主体，基于利益判断的主观性，由家属代理决策难免会产生与患者意愿和/或医疗机构法定义务相偏离的结果，全面考虑患者-家属利益的复杂性，将医生的专业知识与患者-家属的诉求相结合的多元决策体系建设仍需不断完善。同时，司法的介入为我国临床语境中构建冠心病患者“多元决策体系”也有较强保障意义。

相较于“最佳证据总结”和“标准化规范”，“共享决策”更加强调了解患者的真实世界，从而做出高质量决策。目前，国内冠心病领域共享决策的研究较发达国家尚不成熟，建议国内学者在借鉴国外相关研究的基础上，结合东方文化的特殊性及我国国情构建规范化、本土化的冠心病共享决策方案，提高决策质量，推动共享决策在国内的发展。