葛柏麟，马志强

(江苏大学 管理学院，江苏 镇江 212013)

全科医生作为基层医疗人员，是居民健康的“守门人”。2016年8月19日，习近平总书记在《全国卫生与健康大会上的讲话》中指出：引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，建立居民健康“守门人”制度，满足人民群众看病就医需求。全科医生与专科医生最大的区别在于，专科医生管理的是病，而全科医生管理的是人，以人为中心是其行医的核心理念。全科医生主要以家庭为单位，将整体健康的维护与促进作为方向，并参与个体从出生到死亡的身体和心理长期生命周期负责式照顾的过程，在此过程中扮演着教育者、咨询者、健康监护人等多种角色，属于综合程度较高的医学人才。可见，全科医生不仅要具备娴熟的操作技能为患者诊治疾病，更重要的是培养与患者长期沟通的能力以确保获得准确的病因。因此，对全科医生的内在修养和高尚的职业道德素质提出了更高的要求。

职业道德作为一种行为规范，在医务人员长期的医疗实践中所形成，它是每个医务人员都应具备的道德观念与道德行为，特别是对于服务性较强的全科医生来说更加凸显其职业道德素质的重要性。通过对现有文献研究发现，全科医生的职业道德素质多出现于胜任力结构中。如杨秀木等提出，农村全科医生所需要具备的良好职业道德素质，主要包括较强的责任心、实事求是、科学态度、反应灵敏、心理健康等个人特质，能够与服务对象和团队成员保持和谐的关系等[1]；金丽娇等主要从严格执行医疗法律法规、维护患者知情权、维护患者隐私权、充分理解患者及其家属方面对全科医生胜任力职业道德素质进行测量[2]。近些年在对医师的胜任力研究中，职业道德也逐渐被重视。如徐静等将人文素养作为中医师胜任力的维度，并提出人道主义精神、儒医仁术等指标对其进行测量[3]；刘国政等在临床医生道德素质评价指标权重值中提到职业道德，具体划分为救死扶伤、不以医谋私、保守医密、团结协作等指标[4]。随着现代医学向精尖化、智能化发展，培养医学生也更加重视人文素质的教育内容。如尹若兮认为医学人文、伦理、职业道德是培养学生社会责任感和医患交流能力的重要环节，并将人文理念作为构建临床医学专业学位研究生培养路径评价考核的主要内容。还有部分学者开始逐渐认识到人文素质在全科医生转岗培训中应该被重视。黄英分析全科医生转岗培训中医学人文素质教育的重要性和现状中发现重医轻文的现象普遍存在，特别是对医学人文素质重要性的认识尤为不足，对此提出医学人文素质教育融入全科医生转岗培训的对策。除此之外，其他领域有关职业道德的研究也较为普遍。如欧阳轶翔在企业情境因素对管理者特质的影响研究中，将责任感作为胜任特质、强调乐于奉献的表现效果更为突出[5]；梦慧等将中国道德领导的结构划分为道德品质、尊重与包容、道德奖惩[6]。而在中国传统医学研究中，职业道德多以中国传统文化为理论背景。姜学林强调“德”的思想应该作为“医者”的首要之道。孙思邈的 《大医精诚》对医者的 “德”作了全面概括：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾危来求救者, 不得问其贵贱贫富。”

综上所述，目前有关职业道德的研究仅仅作为胜任力结构、领导者素质或培训内容中的一部分，对于深入探讨职业道德的文献较少，在医学领域，有关全面研究全科医生职业道德的文献更是鲜有发现。因此，探索出符合我国本土化的全科医生职业道德素质模型已迫在眉睫。具体而言，主要以中国古代极具代表性的道家学派创始人老子的《道德经》为理论基础，从中抽离出关于“人”素质的思想，并结合全科医生职业特征，通过理论推演的方式构建全科医生职业道德素质模型。

1 理论基础

一般意义的“道”指道路、方向、引导等，而老子所说的“道”主要是指宇宙、自然和社会运行的规律。“道”既是本源论又是本体论，本源论是指万事万物由“道”产生，而本体论是指在本源论的基础上，道又存于万物之中。“道”演化成万事万物的根源从它的特点中有所体现。老子说：“有物混成，先天地生，寂兮寥兮，独立不改，周行而不殆，可以为天下母，吾不知其名，字之曰道，强为之名，曰大。”[7]由于“道”具有“独、寂、寥”的特点，才能先天地而生，也是因为它的“不改、不殆”，才会演化成万事万物。“道”生万物的演化过程，老子这样解释“道生一，一生二，二生三，三生万物”。其中“一”是指气，“二”是指阴阳，“三”是指合气，合气产生万物，天下万事万物都是通过这样的过程演化而来。“道”产生万物，但它不主宰、不干预万物的发展。正如老子所说“人法地，地法天，天法道，道法自然”，体现的是自然发展规律，而不是强制干预的结果。“自然”是自己成其本来的样子。在“道”与“自然”的关系中众说纷纭，部分学者翻译为“道”效法“自然”，但也有学者认为“法”并非效法之意，否则“道”就不是最高的范畴即“道”上面还存在“自然”，这并不是老子所要表达的。总体来看，“道”与“自然”的关系可具体表现为：“自然”是“道”的属性。换句话说，“道”的本性就是“自然”，称其为“道性自然”。“天、地、人”都由“道”所生，其遵“道”的最高境界是呈现出自然而然的状态。老子又说：“道可道，非常道；名可名，非常名。无名，天地之始。有名，万物之母。”第一个“道”指的是本体，第二个“道”形容看得见的万事万物，也就是可以被描述出来的“道”并非长久存在。“天、地、人”中“人”是最容易被描述的，属于最外化的“道”，也就是老子所说的“德”的具体体现，但并不能将“人”认为就是“德”，“德”是显性的“道”。老子说：“道生之，德畜之。”万物由“道”所生，而抚育万物的是“德”，而后有其形体，“人”作为其中一种形体而存在。

在《道德经》中，“人”具有较高的地位。老子说：“故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一焉。”老子将人与天、地、道并举，同列为“域中四大”之一，可见人的重要性。老子对“人”素质的描述主要分为“常善救人”“圣人之心”“协和万邦”三方面。首先，“常善救人”是人所要具备的最高素质。这里的“善”多数学者将其解释为“善于”，但老子思想深奥之处在于它的普遍性，任何表达没有唯一的标准，它传达的是一种思想。“常善救人”也可理解为圣人的一种情怀，而永恒不变的善是利他的，“上善若水”“无弃人”“报怨以德”等思想进一步体现了此观点。在施善的过程中，对于不同的人是否能用平等的态度以善相待？“无私邪”和“无所谓偏爱”的思想正是老子对此疑问的合理解释。其次，以“圣人之心”为根本。圣人最根本的是要有博爱和慈悲的情怀，老子提出“以百姓心为心”“吾有三宝”等思想。最后，以“协和万邦”为最终目的。在实现“和”之前，老子指出“福祸相依”“光而不耀”等辩证思想，是确保“和”的顺利实施。“和”乃最高境界，符合道之本性，老子提倡“和光同尘”“知和曰常”等和谐思想。由此，老子在描述“人”的思想中，注重以内在道德修养的方式提高人的素质。

2 全科医生职业道德素质模型构建

职业道德素质主要强调的是全科医生的内心修养，如图1所示，从老子《道德经》中提炼的关于“人”素质的思想，引用当代著名道家学者熊春锦论述的老子“德”中修“心”的思想[8]，同时结合全科医生的职业特点，最终构建出全科医生职业道德素质模型。

图1 《道德经》中“人”素质的思想模型

2.1 “好善心”之全科医生的奉献精神

中华传统文化自古以“善”为根，并将此美德传承至今。善心是指对人要和善，救人于水火之中，“见物之危难，救活解脱”帮助他人脱离痛苦。老子说：“上善若水，水善利万物而不争，处众人之所恶，故几于道。”水的善是自然而然的，它以万物所需要的形式顺势而为，可做瀑布美化环境，可流入低洼之处冲洗污垢，但它却从不邀功，也毫无怨言，因此最接近于“道”。“处下不争”分为“处下”和“不争”两个方面，其是“好善心”中对自身要求如同水一样甘于奉献、不争名夺利的高尚素养。“处下”是主动要求去艰苦的环境工作，涉足他人所不愿意做的事情。近些年开始的居民签约服务利用意愿不高，主要原因是大多数居民对签约服务了解不多，需要全科医生以走街串巷的方式增加宣传力度，让更多的居民了解签约益处，这就要求全科医生具有不怕苦不怕累的奉献精神。“不争”是任劳任怨，不将金钱或名利放于首要位置。全科医生相较于专科医生工资水平偏低，在这种现实环境下，全科医生应将注意力放在追求精神的满足，以实现个人的人生价值和社会价值为根本，始终保持淡泊名利、不与人相争的心态。

当遇到需要帮助的人时，老子说“是以圣人常善救人，而无弃人”。真正的善是拥有像圣人一样广阔的胸怀以帮助他人脱离痛苦。“无弃人”是“好善心”中如何救他人于苦难之中的菩萨情怀。无论患者的病情多么严重，全科医生都应尽可能地让患者感受到温暖和关怀。而面对善或不善之人时，是否应存有分别之心？老子这样回答：“善者，吾善之；不善者，吾亦善之，德善。”他认为不应以他人之善或不善影响自己对他人的态度，对于友善之人，要以善对之，对于不善之人，要给予更多的善去感化他人使之从善，也就是老子说的“报怨以德”，用德来感化怨。然而，很多学者会提出这样的疑问——那么“何以报德”呢？老子并没有对其进行明确的解释。真正善的人不会要求他人以何种形式回报自己，只会要求自身以何种形式对待他人。医者面前人人平等，无论是善或不善之人，全科医生应以医者的高贵品质宽容相待，努力做到“报怨以德”的高尚境界，通过真情感化他人，尽可能地减少他人的怀疑和误解。

2.2 “平等心”之全科医生的无私情怀

平等心是不以贫富作为将他人区别对待的标准，始终秉承一视同仁且公平的态度对待他人。老子说：“天长地久。天地所以能长且久者，以其不自生，故能长生。是以圣人后其身而身先；外其身而身存。非以其无私邪？故能成其私。”圣人的平等是以自身无私心为前提的，没有私的概念，才能在对待他人时不偏不倚，无所偏爱。老子说：“天地不仁，以万物为刍狗；圣人不仁，以百姓为刍狗。”其中“不仁”并不是反对仁慈，而是说世间万物没有尊贵、卑贱之分，都是平等的。全科医生面对不同层次的患者人群时，“无所谓偏爱”是衡量全科医生是否具有“平等心”的最好体现。对待患者不应将其划分等级，医者应“无私心”，并毫无保留地尽自己最大努力救治患者，帮助患者脱离病痛折磨，展现医者高尚和无私的情怀。

2.3 “博爱心”之全科医生以人为本的信念

博爱心是以宽广的胸怀去关爱他人，与他人产生共情，站在他人的角度设身处地想他人所想，感他人所感。老子说：“圣人无常心，以百姓心为心。”圣人不是根据自己的意志去判断是非，而是要以百姓的利益为基准，将百姓的需要作为处理问题的首要因素，从而达到无我的高度，与道统一。具体如何做到以百姓心为心？老子说：“故以身观身，以家观家，以乡观乡，以邦观邦，以天下观天下。吾何以知天下然哉？以此。”“不出户，知天下。”从观自身到观天下，从个体到集体，从局部到全局，老子分析总结了治国的一般规律，以百姓的平常心识天下，不出门就可知天下事，这是老子的治国之道。这如同医学界流传的一句“名言”：先看病人，再看片子，最后看检查报告，是为上医；同时看片子和报告，是为中医；只看报告，提笔开药，是为下医。全科医生为患者诊治过程中，应以人为本，而不是以病为根本，从患者对病情的描述中，懂得察言观色，先了解患者个人的性格特征和生活环境等，然后判断哪些是导致其产生疾病的根本因素，患者是否对病情有所隐瞒或存在哪些潜在疾病的风险等，全科医生应善于从整体出发，拥有全局思维。

2.4 “慈悲心”之全科医生的从容心态

慈悲心是强调人内心不畏艰险、广泛施恩和宠辱不惊的高尚境界。老子说：“吾有三宝，一曰慈，二曰俭，三曰不敢为天下先。”老子三宝中的“慈”作为第一宝，是老子极力推崇的。对于“慈”，老子更多描述的是英勇善战的将士。老子说：“慈，故能勇。”“慈”使人勇敢。老子通过“慈”展现人内心具有的强大力量。第二宝“俭”体现了艰苦朴素、淡雅的品质，也是慈的一种表现。老子说：“俭，故能广。”“俭”是降低欲望，避免被欲望所驱使，而迷失自我。相反，对他人要广泛施恩，但施恩并不是最终的目的，对于别人的回馈是否能“宠辱不惊”以平常心处之，做到“不敢为天下先”，这是老子所要表达的“慈”的境界。也就是说，给予他人的“慈”是不可炫耀和居功的。“勇”是慈的表现，因为慈悲心是以治病救人为根本目的，所以勇敢且无畏。医生属于高危行业，需要强大的内心支持，这样在各种细菌传播和传染疾病来临时，才能以从容的心态和足够的勇气去面对。全科医生的“俭”体现在体恤患者求医的困难，尽量选用物美价廉的药物，让病人尽可能地少花钱即可达到有效的治疗效果。当面对他人的感激要做到“宠辱不惊”，不为物所动，始终坚守医务工作者的原则——服务患者，不求回报，也是“慈悲心”的另一种体现。

2.5 “忍耐心”之全科医生的辩证思维

忍耐心体现了老子的辩证法思想，是指人在逆境中如何克服困难、战胜自我的高尚品质。老子说：“祸兮福之所倚，福兮祸之所伏。”福祸既对立又统一，万物都存在阴阳两面，矛盾双方通过相互影响，使其向相反的方向转换，祸紧跟着福，福中潜藏着祸。因此，处于困境时需要有足够的忍耐心，通过利用有益因素转化为福。处于顺境时，应放低姿态，不要骄傲自满，防止向相反的方向转化。正如老子所说的“光而不耀”，学会隐藏自己的锋芒，不以自身优势让他人有压迫感。

从目前基层卫生事业发展现状来看，全科医生职业发展较为艰难，需要以辩证思维作为指导。坚持“福祸相依”的理念，用一分为二的观点看问题，事情都是有两面性的，任何事情的成功背后都是沉甸甸的付出，因此曲折的道路也会迎来光明的前途。在失意时坚信祸可以通过不懈努力转换为福；在得意时坚守“光而不耀”的理念，注意隐藏锋芒，低调处事、默默进取。总之，全科医生在苦乐面前，应以苦为荣，无私奉献；在金钱面前，两袖清风，廉洁自律；行事中避免高调炫耀，以低调处事的态度做好自己的事业。

2.6 “和蔼心”之全科医生的和谐境界

和蔼心是指为人低调、内敛，对待他人态度谦和。有关“和”的思想，老子说：“挫其锐，解其纷，和其光，同其尘。”和蔼体现的是个人内心的平和，与他人、社会能很好地相处。达到这种状态首先要做到消磨自身的锐气，解除内心的困扰，同时保持内心平静，并隐藏锋芒，有较强的适应环境的能力，学会与世俗相容。老子又说：“知和曰常。”王弼解释道：“物以和为常，故知和则得常也。”也就是说，事物之间唯有和谐才能得以长久。

全科医生与患者交流时，应将“以和为贵”作为核心理念。以自身平和的态度待人，促使与他人关系和谐统一，从而达到整体和谐的境界。“和光同尘”是指内心平和、和蔼可亲的内心修养。医生应做到让患者顺心、放心、安心。例如，在聆听患者讲述病情时，要有足够的耐心，并细致地为患者讲述所得疾病的发生、发展、怎样预防和康健等，让患者安心和放心。“知和曰常”是强调人与人之间的和谐关系，而维持关系要以真挚的情感来获得居民的信任。身为全科医生不光要负责基本医疗，更重要的是要做好居民的健康管理工作，时刻了解居民的健康情况，做到未病先防，为居民的健康保驾护航。

图2 全科医生职业道德素质模型

3 结论与展望

理论贡献：(1)形成了由理论推演得出的全科医生职业道德素质模型(如图2所示)，以往的研究大多将职业道德素质作为定量研究中的一个维度进行测量，很少有对全科医生职业道德素质的由来和提炼做深化细致的研究。(2)全科医生职业道德素质模型的构建不仅在全科医学领域适用，对于相关领域职业道德素质模型的构建也具有一定的参考价值。

实践意义：(1)在个体层面，丰富了全科医生对自身职业道德素质构成的了解。(2)在政府和组织层面，对全科医生选拔、绩效考核等提供一定的依据。

不足与展望：采用理论推演的方法构建全科医生职业道德素质模型，缺少访谈、实证等方法的支撑。今后将在构建的全科医生职业道德素质模型的基础上，进一步运用实证的方法开发其测量量表，采用在线问卷的形式随机抽取全国多个省、市和多种类型医疗机构的全科医生的答卷为样本，对其测量量表进行信度和效度检验。