田晶晶 袁红霞

1 天津市南开医院 300100； 2 天津中医药大学； 3 天津中医药大学管理学院

胃癌是我国发病率及死亡率均较高的消化道肿瘤之一，近年来，据全球统计，胃癌的发病率上升至5.7%，死亡率也上升至 8.2%[1-2]，严重威胁人类的身体健康。胃癌前病变是指容易发生恶变的胃黏膜的病理状态，其中包括胃黏膜的萎缩状态、肠化、不典型型增生[3]等，与胃癌的发生有着密切的关系[4-5]。现代医学对胃癌前病变的治疗以对症和定期随访为主，效果不尽如人意，而中医药在治疗胃癌前病变方面逐渐显示出其独特的优势，尤其是在改善胃黏膜萎状态、逆转肠上皮化生和异型增生量等方面疗效明显。笔者临证通过少阳为枢理论治疗胃癌前病变，屡获奇效。

1 少阳为枢的理论

少阳为枢出自《素问·阴阳离合论》，曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[6]，“太阳为开”是指身体之阳气发散于外，“阳明为阖”是指身体之阳气蓄积于内，“少阳为枢”是指身体之阳气存于内外之间，主宰着阳气内外开阖的功能[7]。三阳经中，少阳经属于半表半里，为出入的枢纽。因此，少阳为枢有四个含义：一为转枢身体之邪气，将阳明之里邪或少阳之半表半里的邪气转枢到太阳之表而解。二为调达气机，少阳为气机升降之枢纽，调畅一身气机运行。三是调节水液代谢，三焦是水液的运行通路，少阳可以通利三焦水道，使全身津液代谢顺畅。四是升发相火，为五脏六腑的功能启动之源。

从脏腑经络而言，手少阳三焦经和足少阳胆经归属于少阳经。足少阳胆之经脉起于目外眦，下胸中贯膈，络肝属胆，循胁里，通调一身气机，人体阳气借此升发条达，联系胆、肝、目、耳等脏腑器官，也为多气少血之经，子时气血注此。手少阳三焦之脉，散络心包， 遍属三焦。分布于胸中，联系心包、膻中、三焦等，故胸中气机的升降和心包的功能都与手少阳三焦经密切相关，其与足少阳胆经交接于目外眦，为多气少血之经，亥时气血注此。 因此三焦为元气、津液、相火输布全身的通道。人体五脏六腑发挥正常的生理功能，少阳经起着举足轻重的作用[8]。

从调畅气机而言，《内经》云：“凡十一脏均取决于胆也。”张志聪认为胆气升，则十一脏腑之气皆升[9]。可见，肝的疏泄功能、脾的运化功能以及胃的受纳腐熟功能正常运行,都需要胆的枢转功能正常。 如果胆经枢持功能失常, 可直接影响肝的疏泄，肝疏泄不畅，则全身气机郁滞，中焦脾胃斡旋全身气机升降[10]， 脾主升清阳，以升为健，胃主降浊气，以降为和，胆的疏泄功能受损，则脾胃中焦气机不畅，脾胃气机升降及运化水谷精微的功能均不能正常运行[11]。三焦主气，调节全身气机升降，是全身元气到达身体五脏六腑的通路。

从调节水液代谢而言，三焦是决渎之官, 水道从之而出，可见指在全身水液的调节的过程中，三焦起着主导作用，水液代谢与肺、脾、肾等脏腑相关，但是三焦却是不可或缺的水道；如果三焦功能受损，调节水道的功能受影响，会出现小便不利、浮肿等症状，正如《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”可见，三焦在水液代谢中有着十分重要的地位，故有“决渎之官”之称。对于临床上此类疾病, 可考虑能从三焦而治之,往往效如桴鼓。

从升发相火而言，《血证论》中认为胆司相火，相火在三焦进行宣发，但是却在胆腑寄居[12]。可见，相火寄居于胆腑, 但依靠三焦的功能才能宣发于上下内外。三焦流畅通达，冲斥表里，温煦周身，胆精司降，胆气司升，胆之相火宜通达流畅，正合枢之本性。两脏相协参与阳气的旋运机制, 并统气水相火, 共为少阳枢机[13]。

2 基于“少阳为枢”论治胃癌前病变

祖国医学中并无胃癌前病变病名，根据其症候特点及临床表现多归属于“胃脘痛”“痞满”“吐酸”等疾病范畴，诸多医家认为胃癌前病变为本虚标实、虚实夹杂之证。多通过辨证论治、经验方等治疗，将其病因多归结于脾胃虚弱、感受外邪、饮食内伤、 肝郁气滞等。少阳枢机不利，少阳经之胆经和三焦经受邪，胆腑不通，无法通调一身气机，阳气不能升发条达，三焦不利，气、津液、相火输布全身的通道不畅，人体五脏六腑之生理功能无法正常发挥。笔者认为胃癌前病变多为长期外邪侵袭、饮食不节、过度思虑，或素体脾胃虚弱，影响少阳枢机，少阳枢机不利，开合失司，邪气无法转枢，气机升降失常，水液代谢障碍，相火升发不畅无法启动五脏六腑之功能而生本病，故多运用柴胡剂加味治疗，柴胡剂和解少阳、调达枢机，疏利胆腑和三焦，枢转邪气，调畅全身气机津液，升发相火。临证中，少阳胆腑不利，相火内郁，循经上犯，中焦气机升降失司，而出现脘腹胀满、不思饮食、口苦、咽干、心烦喜呕等症，用小柴胡汤加减治疗。少阳三焦不利，水液输布障碍，则水液亦停滞，内聚成饮，饮停中焦，出现脘腹胀满、不思饮食、口干、小便不利、大便溏等症者，多用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。

3 验案选录

3.1 胆腑不利，相火内郁 患者男，64岁，2017年8月10日初诊。主诉：胃脘胀痛5年余。刻诊：胃脘胀痛，两胁胀满，情绪不畅后加重，恶心干呕，口干口苦，纳少，寐可，二便调。舌暗红，边齿痕，苔薄白，脉沉弦。胃镜：疣状胃炎；病理回报：(胃窦)中度萎缩性胃炎伴肠化，部分腺体呈轻—中度不典型增生。处方：小柴胡汤+柴胡疏肝散，柴胡15g、黄芩10g、半夏10g、党参10g、白芍10g、枳壳10g、炙甘草10g、川芎19g、陈皮10g、香附10g、莪术10g、生姜3片、大枣5枚，共7剂，水煎服。

二诊：患者自诉口干口苦减轻，但仍有两胁隐痛，脉沉弦。上方白芍增至20g， 炙甘草增至20g，共14剂，水煎服。

三诊：患者诉诸症明显缓解。守方再服14剂，予水丸调理善后。至2018年5月8日复查胃镜：慢性胃炎，病理回报：(胃窦)中度慢性浅表性胃炎。

3.2 三焦不利，水饮内停 患者男，70岁，2017年11月10日初诊。主诉：胃脘胀满2年余。刻诊：胃脘胀满，伴两侧胁肋胀，口干口苦，无恶心呕吐，烧心，反酸，烦躁，易急易怒，纳差，寐安，小便频，排之不畅，大便溏，2～3次/d。舌淡胖，边齿痕，苔白，脉弦细。胃镜：慢性胃炎；病理回报：(胃窦)重度萎缩性胃炎，腺体重度肠化伴非典型增生。处方：柴胡桂枝干姜汤加味，柴胡15g、桂枝10g、干姜6g、天花粉10g、黄芩25g、生牡蛎15g、炙甘草10g、乌贼骨20g、大贝20g、仙鹤草30g，共7剂，颗粒剂冲服。

二诊：患者胃脘部及两肋胀满明显缓解，烧心反酸几无，大便基本成型，1～2次/d，效不更方，继服上方2周，后丸药善后调理。

2018年11月复查胃镜：慢性胃炎，病理回报：(胃窦)黏膜慢性炎症。

4 讨论

柴胡剂为少阳证的主方，小柴胡汤具有和解少阳、疏利胆腑、升发相火的功效，若邪犯少阳，影响少阳枢机，胆腑不利，相火内郁，出现口苦、咽干、目眩少阳三大提纲证，以及往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等或然证，均用此方。吴人驹《医宗承启》认为为:“太阳为开, 阳明为阖， 少阳为枢。汗之则犯太阳, 下之则犯阳明, 惟有和之, 不汗不下, 而寓且汗且下于其间, 小柴胡汤取为专任”[14]。若邪犯少阳，胆腑内郁，三焦不利，水饮内停，而出现胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦者等症状者，可与柴胡桂枝干姜汤。历代医家均认为是治疗少阳兼水饮的方剂，胸胁满微结，往来寒热，心烦，为病在少阳，少阳枢机不利，胆火内郁所致；小便不利，渴而不呕，则少阳枢机不利，影响三焦，三焦气化不利，出现水液输布障碍，故予柴胡桂枝干姜汤，疏利三焦，温化水饮。在临证治疗胃癌前病变善于运用枢机来调治，利用柴胡剂加减, 和调枢机，疏利胆腑及三焦，升发相火，结合整体观念，随证治之，取得了很好的临床疗效。