陈慧玲，黄 宁

(1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350000；2.福建中医药大学附属第二人民医院 中西医结合皮肤病高校重点实验室，福建 福州 350001)

三因制宜，即因时、因地、因人制宜，指的是根据时令、气候、物候、地域、人事等的特点及变化规律来制定相应的治疗方法。中医学理论体系有两大特点，一是整体观念，二是辨证论治，而三因制宜理论正是这两大特点的集中体现，不断指导着世代医家遣方用药。三因制宜理论源于《黄帝内经》，虽内经中并无系统具体地将其单独罗列出来，但无论是描述人体生理或病理状态的篇章，涉及养生还是治病的内容，都处处渗透着三因制宜的思想，强调天、地、人三者的密切关系。而后代医家如东汉张仲景、金元四大家、温病四大家等，均有自己独特的学术思想，但无一背离这一基本的治疗原则，并在此基础上进行发挥。

皮肤是人体与天、地之间联系最直接、最密切的屏障，因此临证治疗皮肤病时，除了围绕人本身的特点辨证分析，还应观察天、地的变化作用于人而产生的影响，三因制宜，更有利于抓准病机，尤其对难治性皮肤病的诊疗具有重要意义。

特应性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一种遗传过敏相关的炎症性皮肤病，主要临床表现为皮肤干燥作痒、湿疹样皮疹，具有慢性复发性的特点及年龄阶段特征，常伴发哮喘、过敏性鼻炎等变态反应性疾病。从流行病学角度来看，我国AD的患病率呈逐年明显上升趋势。本病至中后期，皮损多呈现干燥、肥厚性改变或结节性痒疹样皮损，且瘙痒剧烈难忍，中医学将此归为血虚风燥型，西医学则称为青少年及成人期特应性皮炎。此类患者因外观损害及长期反复的瘙痒，生活质量严重降低，因此，现阶段医者的任务便是探寻行之有效的治疗方法，减轻患者的痛苦。

顾植山教授认为，辨证时将某一时间点上采集到的症状和体征集合在一起，分析其寒热虚实等属性，是空间的、静态的思维方式；抓病机则要求从动态的、时间的、相互关系的、综合的角度看问题[1]。辨证论治是基础，审察病机是关键。笔者由此产生了思考，血虚风燥型特应性皮炎患者，长期反复发作，证同治亦同，转归却出现差异，原因何在？只用“证”去概括问题，可能存在一定的局限性，无法全面解释疾病的发生发展，不同时空的人出现相同的临床表现，治法应随病机灵活调整，这便体现了三因制宜的优势。

1 因时制宜，病可与期

人上合于天，禀承木、火、土、金、水等五常之气，生理状态下，自然界呈现出生、长、化、收、藏的规律时，人体顺应四时的变化而出现阴阳消长，得以生生化化。《素问·四气调神大论》：“逆春气，则少阳不生，肝气内变；逆夏气，则太阳不长，心气内洞；逆秋气，则太阴不收，肺气焦满；逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉。”反之，逆天之纪，则脏腑受损，百病丛生。因此，临证疗疾，必须谨候其时。

1.1 先立其年，以明其气

《素问·至真要大论》有云：“谨候气宜，无失病机。”时间的划分是固定的，而时气却处于不停的变幻当中，掌握运气的变化，把握准确的病机，对预测疾病的走向、指导临床用药至关重要。王静等[2]对使用运气司天方治疗湿疹显效的两则医案进行分析，认为其“同人同病，异时而作，则验方不验；异人同病，同时为治，却一中即一”的原因皆在于运气。

《素问·五常政大论》云：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳嚏鼽衄鼻窒，疮疡寒热胕肿……少阴司天，热气下临，肺气上从……喘呕寒热，嚏鼽衄鼻窒，大暑流行，甚则疮疡燔灼。”火热之邪是中医外科疾病中最主要的致病因素，火热之气容易通过影响肺气的宣发肃降，从而使皮毛、鼻窍产生病变。血虚风燥型特应性皮炎患者，皮肤屏障功能受损，表现为皮肤干燥、经表皮水分丢失增加，若遇火热之气，一则肺失宣降、肌肤失养，二则津液燔灼、虚燥更甚，何以避之？王海燕等[3]认为，特应性皮炎患者皮肤屏障功能受损应责之肺脾功能失调，此时，注重调节肺脾功能，保证津液正常的输泄，修复皮肤屏障，才能应对“虚邪贼风”。

1.2 春夏养阳，秋冬养阴

《医防治学总论》将因时制宜解释为两层含义，其一是指发病年份、季节、昼夜不同，治疗应有区别；其二是指选择最佳的时间按时施治。所谓春夏养阳，秋冬养阴，并非指不同季节一定要用不同的“养”法，而是相对的概念，即根据人体的状态灵活选择最有利于调整阴阳的时间或依据时节气候的特点选择最有利于调整人体阴阳的方法。

特应性皮炎患者，病情常在春夏季节加重，而发展至血虚风燥型时，却往往在秋冬更易复发。秋主收，冬主藏，雨水稀少，空气干燥，尤其秋季，以燥盛为特点，闽医肖氏皮科流派传承人肖定远教授认为，燥邪最易耗伤肺阴，继而损伤皮肤屏障，耗伤阴血，使它邪乘虚而入，出现干燥、瘙痒、脱屑等表现，因此秋季治疗皮肤病之时，常在辨证基础上酌加养阴润肺、轻宣润燥之品，如生地、玄参、百合等[4]。燥性干涩，易伤津液，易侵犯皮肤，血虚风燥型特应性皮炎患者，属阴偏衰之人，故秋冬时节应注重固护阴血、忌辛散药，适当食用寒凉之品。

1.3 应时之变，与时俱进

把握时代特征亦为因时制宜的含义之一。随着社会的进步，气候环境、人们的生活习惯等各方面都发生了变化，人体的气血盛衰也不同以往。刘宏伟[5]研究20世纪50-80年代慢性肾小球疾病的证候变迁，结果提示脾肾阳虚型明显减少，而阴虚证却明显增多，从而修正了慢性肾小球疾病以阳虚为主的观念。全球气候变暖，冬短夏长，且现代人常熬夜，容易暗耗阴津，普遍存在阴虚燥热的表现。处于这样的时代，对血虚风燥型特应性皮炎患者而言，无疑是雪上加霜，故在辨证基础上可酌加养阴之品；社会环境改变，生活节奏加快，人们更容易产生紧张、焦虑、抑郁等消极情绪，在如今“生物-心理-社会”的医学模式下，要重视心理因素对人的影响，嘱患者调畅情志，在辨证基础上可酌加疏肝解郁之品。时代更迭带来体质等因素的改变，治疗要“与时俱进”。

2 因地制宜，权衡燥湿

人仰赖天地之气及其化生的物质得以生存，因此人的生命形态不仅受天的影响，地的变化也时刻影响着人。张介宾云：“地势不同则气习有异，故治法亦随而不一也。”学习古代医家经验，必须立足于其地理环境，如“滋阴派”鼻祖朱丹溪，地处婺州义乌，结合南方人体质柔弱的特点，力倡“阳常有余，阴常不足”之说，善用滋阴降火之法。

《素问·气交变大论》曰：“东方生风……南方生热……中央生湿……西方生燥……北方生寒。”不同地域有不同改变疾病走向的因素，按内经“燥胜则干”的理论，推测特应性皮炎血虚风燥型的地域分布特点，应是西北地区多见。而蒋有让等[6]对重庆地区200例特应性皮炎患者进行聚类分析研究，结果显示临床证型分布中血虚风燥型占15.5%，仅次于脾胃虚弱型。川渝地区的气候以湿热为特点，血虚风燥型所占比重却不在少数，缘由为何？燥与湿兼。

《素问·至真要大论》曰：“阳明厥阴，不从标本，从乎中也。”临床辨证时我们一般将燥与湿放在对立面，认为燥能祛湿，但内经中却常见“燥与湿兼”的相关描述[7]。细究燥、湿的关系，能知两者并不矛盾，张仲景不拘泥于内经“燥者濡之”的思想，在《伤寒杂病论》中明确提出了燥证的另一病机是津液输布障碍，而湿邪为患，有碍气机，影响津液正常敷布，不能濡养肌肤腠理，产生了燥象，燥湿互化，病程缠绵[8]。

同理，血虚风燥型特应性皮炎，病位在血分，本为阴亏，机体津液不足，呈现一派干燥之象，若久居湿热之地，易感湿热之邪，热邪伤津，使其不行濡润之功，湿邪亦趁虚侵袭肌肤，占据津液正常运行的通道却不行其生理功能，使津液输布异常，进一步加重了燥象，燥湿相兼为患，病情反复，可见舌体胖大、裂纹。《时病论》云：“南方之人，体气不实，偶触粪土沙秽之气，即腹痛闷乱。”我国南方为潮湿温热之地，尤其东南沿海地区，临海风盛，故众人腠理疏松，易犯风、湿、热等邪气，闽医肖氏皮科流派传承人肖定远教授位居福州，针对此地气候湿热气重，易生湿热、热毒的特点，临证用药常予金银花、连翘、土茯苓、绵萆薢、薏苡仁等清热、解毒、燥湿之类[4]。朱仁康教授认为，导致异位性皮炎发生的外因责之湿、热、风三者，主张固本同时，治以祛风止痒、清热利湿[9]。

《素问·五常政大论》曰：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之。”湿热之地，常用清热利湿之法，药性寒凉，易损脾阳，而东南之人多瘦小柔弱，不受攻伐，故用药宜轻灵，避免用寒太过。处东南方的血虚风燥型特应性皮炎患者，养血润燥同时，应兼以祛风清热利湿，而苦寒之药易化燥伤阴，滋腻之药易“闭门留湿”，如何权衡燥湿？“辛以润之”，用苦宜微苦，用辛温宜润而不燥。

3 因人制宜，以人为本

《医学源流论》指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”人居天、地之间，感知天地的变化而出现阴阳消长，在相同的时空坐标下可能表现出不同特点，故治疗疾病始终要以人为中心，而三因制宜的重点也在于因人制宜，即指根据人的体质、年龄、性别、饮食、生活习惯等不同采取相应的治疗手段。

3.1 因体质制宜

体质影响人对致病因素的敏感性及疾病发展的倾向性，从某种程度上来说，因人制宜的本质是因质制宜。体质存在相对稳定性，同时受各种因素影响，可变、可测、可调。肖定远教授临床每遇久病不愈的患者，多放眼整体，着重于改善病人体质，看似药不对症，却常收获满意疗效[4]。秦爽[10]基于中医体质因素对海南地区特应性皮炎的研究结果显示，随年龄增加，平和质开始减少，单一体质也逐渐转向兼夹体质，阳虚质、气虚质、湿热质、血瘀质、气郁质在青春期及成人期特应性皮炎患者中的比例明显高于婴幼儿及儿童期，这表明，经历漫长的病情反复，病机逐渐复杂，患者体质不再单一，阳虚、气虚、湿热、血瘀、气郁等体质特点可能是影响本病走向的重要因素，因此临床治疗时要考虑体质的影响，改善体质的偏颇，为“治未病”提供可能。此外，秦爽[10]研究亦发现，相比男性患者，女性患者血瘀质、阳虚质、气郁质明显较多，平和质较少，说明性别差异亦有可能导致疾病发生发展的不同。《医学正传》曰：“妇女宜调其血以耗其气，男子宜调其气以养其血。”依据性别的不同生理特点，采取针对性的治法，能取得不错的临床疗效。

3.2 因年龄制宜

特应性皮炎具有明显的年龄阶段特征，因此年龄是本病临床辨治的重要依据之一。随着生长发育及病程迁延，除了考虑年龄增长本身带来的生理变化，长久养成的不良习性也是“人致病”的一种。国医大师禤国维教授对特应性皮炎患者分不同年龄阶段及皮损特点进行论治，认为青年及成人期患者多由婴幼儿发展而来，一是病程日久，气血亏损；二是起居不慎，烦劳、熬夜无度，耗气伤血，肾之气阴不足，无以温煦、推动、濡养；三是饮食不节，嗜食辛辣炙煿之品，酿生湿热；四是情志失常，本病长期的折磨、困扰，社会和生活压力的增大，都可能使患者出现焦躁不安等肝郁气滞的表现，故治疗时以补肾固气为大法，善用女贞子、旱莲草等滋肾填阴药物，兼以疏肝、清热、利湿、止痒[11]。

4 结语

张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌，以胜病为主。”血虚风燥型特应性皮炎的产生，必定是三邪共同作用的结果，因此要求临证时以人为本，结合天、地对人的影响，在整体观念指导下分析病机，从而制定相应的治疗方案。以三因制宜原则为基础，在一定程度上补充了辨证的不足，能避免有所疏忽，更加全面看待疾病本身，给予治疗血虚风燥型特应性皮炎以启发，从而进一步提高临床疗效。