王鹏弟，田旭东，孙乃瑛

(1.甘肃中医药大学 中西医结合学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院 脾胃病科，甘肃 兰州 730000)

现代医学将口疮病归结为复发性口腔溃疡，是一种好发于唇、舌、颊、软腭等部位，具有周期性、复发性、自限性特征的口腔黏膜疾病，典型病灶具有“黄、红、凹、痛”特征[1]，在人群中的发病率约为20%[2]，其发病原因复杂，目前认为与遗传、自身免疫、变态反应、体内铜锌比例失调、缺铁、微循环障碍、内分泌失调、植物神经功能紊乱、胃肠功能障碍、局部创伤与感染等多种因素有关，但其确切病因及发病机理至今不明，因此仍缺乏特效的治疗方法[3]。目前西医治疗复发性口腔溃疡的方法主要为消炎止痛、补充微量元素、促进溃疡愈合、免疫调节等对症治疗。但在治疗过程中容易复发，治疗效果欠佳。田旭东老师是甘肃省中医院主任医师，甘肃省名中医，从医30多年来，学术上笃学好古，临证时四诊合参、思维缜密、用药轻灵，遵从中医整体观念和辨证论治体系，尤重八纲辨证。田旭东老师辨治口疮病用药精简，有自己的经验药对，疗效明显，复发率低，特将其辨治口疮病的经验总结如下。

1 脾胃气机升降理论

升和降是哲学的一组矛盾，既对立统一，又相互依赖。脾胃气机升降理论是中医学“气机升降学说”的重要组成部分，也是治疗脾胃病的重要理论之一。脾主升清，能将水谷精微吸收并传输至全身，是维持人体后天生命活动的根本。脾气健运，则正气充足，不易受邪气侵袭，即所谓“四季脾旺不受邪”；反之，脾失健运，气血亏虚，则人体易病。胃主降浊，胃气不降，可影响心火和肺气的下降，在腹胀、便秘的同时，可伴有心烦、失眠、口舌生疮、牙龈咽喉肿痛等病变[6]。

2 口疮的中医病名、病因病机

“口疮”一词首见于《黄帝内经》[7]，《素问·气交变大论》云：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用……民病口疮。”隋代巢元方在《诸病源候论·口舌疮候》中有云：“心气通于舌，脾气通于口，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”，明确指出此病与心脾热盛有关。清代高秉均《疡科心得集·辨口疮口糜论》亦记载：“夫口疮与口糜者，乃心脾气滞，更外感风热所致”[9]，此病虽以心胃火盛为主，但亦多寒热夹杂。宋代《圣济总录》载其：“又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求其所受之本也”，指出口疮之病有虚有实。综上所述，火热内生是口疮的基本病因，口疮的病变部位与五脏均有关，但主要病位在心、脾、肾三脏，尤以脾脏为重[8]。

田老师认为，现代人多恣食生冷，损伤脾胃，脾失健运，不能正常输布精微和水饮，则口唇失于濡养；脾阳虚损更甚，不能收敛下焦之阴火，下焦阴火上炎，而致“虚阳口疮”，同时此类患者因脾虚不能运化水液而伴有大便稀溏。此病亦与情志相关，情志活动是五脏功能活动的产物[10]。平素精神压力大、失眠，导致肝气郁结，脾失健运。气血运行瘀滞，脾胃运化失司则聚湿生痰，痰湿中阻，郁而化火，可发为口疮。

3 辨证施治

3.1 脾虚阴火型

患者孔某，女，2018年8月13日初诊。自诉有复发性口腔溃疡病史6年余，好发于舌边、上下唇黏膜，烧灼样疼痛，每逢例假期间加重，反复发作，甚至长达1月不退，严重影响生活质量。治疗有内服、外用等(具体不详)，停药后反复。近1年伴有腹泻，呈水样便，每日1～2次，腹泻期间喜食热性食物，遂至田老师门诊就诊。刻下：患者神清、精神可，舌边及上下唇黏膜有多个圆形溃疡，直径大约3 mm，面覆白苔，周围色淡，烧灼样疼痛，大便溏，1日1～2次，四肢乏力，饮食偏少，夜眠欠安，小便正常。舌淡胖，齿痕舌，苔少，脉细弱。田老师辨为：脾虚湿困，虚阳上浮；方用参苓白术散加减：麸炒白术15 g，炒山药30 g，莲子10 g，白扁豆10 g，薏苡仁(生品)15 g，茯苓15 g，桔梗5 g，砂仁5 g(后下)，党参30 g，甘草5 g，升麻15 g，皂角刺10 g，炮姜10 g，盐车前子20 g(包煎)。因患者外地，就诊不便，取14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服，并嘱患者饮食清淡。2018年8月25日二诊，患者诉口腔溃疡疼痛较缓解6/10，溃疡灶缩小，新发较前明显减少，大便仍不成型，每日1～2次水样便伴四肢乏力，舌淡胖，齿痕仍明显；脉细弱，田老师在一诊方上去薏苡仁，炒白术减为10 g，加藿香15 g、泽泻15 g。14剂，服法同前。2018年9月15日三诊，患者诉口腔溃疡疼痛较一诊仍有2/10，期间有复发，溃疡较小，能自愈。腹泻缓解，基本成型，饮食不规律会偶发，睡眠、四肢乏力等症状较前明显改善。舌淡胖，齿痕较前缩小，苔水滑；脉濡。田老师改二诊方加炮姜至15 g，加桂枝10 g。14剂，服法同前。2019年3月7日电话随访，患者诉三诊后溃疡基本愈合，无新发，大便成形，1日1次，因挂号不便，为巩固疗效，遂自行当地抓三诊方20剂。春节期间因食刺激性食物，溃疡复发1次，针尖大小，1周自愈，至今未复发。

按：口疮发作，与火邪关系最为密切，且多为实火。然《丹溪心法·口齿》曰：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”[11]部分口疮患者服用寒凉的清热药后并不见效，甚者出现脘腹冷痛。这种口疮发病与脾胃虚弱有关，脾阳虚损，不能收敛下焦之阴火，下焦阴火上炎，而致“虚阳口疮”。患者平素多倦怠乏力、喜食热饮、大便稀溏。此类患者应以健脾渗湿为主，脾阳复，则虚火自敛，田老师常选用参苓白术散加减治疗。此例患者口疮与大便稀溏并存，脾失健运，水湿内停，发为腹泻。脾阳虚损，不能收敛下焦之阴火，下焦阴火上炎，发为口疮，治宜健脾渗湿止泻，兼引浮火下行。患者二诊时口疮疼痛较前改善明显，然大便改善不佳，主因患者病久，脾阳虚损，不能运化水湿，田老师遂加泽泻、藿香，合方中车前子，取利小便实大便之意。三诊时患者口疮疼痛已基本改善，但舌苔水滑，脾胃之阳不能化饮，田老师改炮姜加量以补胃阳，加桂枝以温阳化饮。主方参苓白术散健脾益气、和胃渗湿，田老师从中焦脾胃入手，脾胃运化正常，大便成形，升清降浊之功恢复，则浮火自清，溃疡自愈。

3.2 脾胃郁滞型

患者李某，女，2019年3月11日初诊。患者诉舌边反复起点状溃疡3年余，疼痛难忍，口中发甜，偶有胃脘部嘈杂感，夜间睡眠浅，易醒，每逢烦躁、情绪低落时口疮发作明显增多，曾服用柴胡舒肝丸及外用药物(具体不详)，服药期间口疮可明显减少，但停药后口疮再次复发，求诊于田老师门诊。刻下：患者舌边有7个点状小溃疡，大者约2 mm，色红，右侧舌边2个小溃疡融合，舌暗红，舌下脉络迂曲，苔薄黄，脉弦数。田老师辨为脾胃瘀滞证，方选越鞠丸加减：醋香附15 g，川芎10 g，苍术10 g，焦神曲20 g，栀子10 g，升麻15 g，皂角刺10 g，怀牛膝20 g，生甘草10 g。7剂，水煎服，早晚饭后分服。同时嘱患者调节情绪，忌食辛辣刺激之品。2019年3月18日二诊，患者诉服药后仍有新发，但疼痛较前明显减轻，约为初诊时4/10，口中甜味仍有，舌暗红，苔薄白，脉弦。田老师在前方基础上加石菖蒲10 g，炒麦芽15 g，14剂，服法同前。嘱患者饮食六七分饱为宜。2020年4月1日三诊，患者诉口疮未再新发，疼痛基本消失，口中甜味消失，食欲较前增加，观患者舌边小溃疡已愈合，舌下脉络迂曲颜色较前缩小，苔白，脉细。前方7剂，水煎服，隔日1剂以收尾。

按：口疮发病亦与情志相关，平素精神压力大、失眠，可以导致肝失疏泄、脾失健运，气血运行瘀滞，脾胃运化失司则聚湿生痰，痰湿中阻，郁而化火，可发为口疮。丹溪云：“凡郁皆在中焦”，提出了六郁之病机为中焦气机升降失常所为。肝气疏泄不畅而为气郁，气滞则血行不畅而为血郁，郁久化热生火而为火郁，肝气疏泄失度则影响脾胃的正常运化和升降，水湿不运则易停滞为湿郁，聚湿而为痰郁，脾胃腐熟运化失职则饮食积滞而为食郁，故气、血、火三郁责在肝，湿、痰、食三郁责在脾胃(胃)[12]。此类患者口疮反复发作，影响情绪，情绪烦躁时又加重病情，甚至影响睡眠，循环往复，口疮迁延不愈。治宜调理中焦气机，田老师常选越鞠丸加减。本案患者表现为口疮发作与情志相关，并口中发甜，属脾胃郁滞型，方中醋香附疏肝理气，香能走窜，下气最速；川芎活血行气兼止痛；苍术燥湿健脾，主要化学成分有烯块类、倍半萜及苷类、芳香苷类、三萜和甾体类、苍术醇类，现在药理研究表明具有抗溃疡、促进胃肠运动及排空、抗菌抗炎、保肝、降血糖、利尿、心血管保护、抗肿瘤和神经系统作用等多种药理作用[13]；神曲消食；栀子苦寒降泄，既入气分，又走血分，清火之郁也[14]；生甘草清热解毒；升麻清热解毒并升提脾气；牛膝引火下行；皂角刺拔毒消疮，取象形之意。二诊时患者口中仍有甜味，加石菖蒲、炒麦芽以醒脾开胃消食，脾运，食消，则口中甜味自除。诸药合用，升降相应，调理气机，口疮自愈。

3.3 寒热错杂型

患者杨某，女，2019年6月22日初诊。患者诉下口唇及舌边反复起溃疡，疼痛明显，影响饮食，平时大便干或大便先干后稀，1日1次。刻下：患者左侧下口唇处有一直径约4 mm溃疡，覆白苔。舌边散在4个小溃疡，中心色暗红，边白，平素口干，晨起偶有口苦，舌淡，苔白，脉沉细。田老师辨为寒热错杂型口疮，方选半夏泻心汤加减：清半夏10 g，黄芩10 g，黄连5 g，干姜10 g，党参20 g，升麻15 g，皂角刺10 g，川牛膝20 g，甘草5 g。7剂，水煎服，煎药时加鲜姜片2片，约10 g，早晚饭后分服。并嘱患者多食蔬菜，定时排便。2019年6月29日二诊。患者左下唇溃疡已基本愈合，舌边仍有新发2个小溃疡，约1 mm大小，患者诉服药后疼痛约有初诊时3/10，口干较前好转，大便仍先干后稀，改善不明显，舌色较前红，苔仍白，脉沉细。田老师在前方加炒山药30 g，14剂，服药及医嘱同前。2020年7月13日三诊，患者诉服药后口中溃疡已愈合，再未新发，大便成形。舌淡红，苔白，脉沉细。患者需出差，煎药不便，遂前方改颗粒剂15剂，嘱患者生姜2片，煮300 mL开水5 min，用生姜水冲药粉，分两次服用以巩固疗效。

按：明代薛己在《曰齿类要》中有言：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之”，指出口疮病机可为上焦实火上炎，亦可为下焦阴火上灼或中焦虚寒所致，治疗当分辨阴阳虚实寒热[15]。临证时，口疮病寒热错杂患者居多，此类患者多伴有口干、口苦，大便干稀交替，口中溃疡疼痛可忍，但迁延不愈。治宜平调寒热，清降虚火，田老师常选半夏泻心汤加减治疗。本案患者口中溃疡发作伴疼痛，溃疡中心色暗红，边白，但疼痛可忍，大便干稀交替，口干，偶有口苦，田老师辨为上热下寒之寒热错杂型，以半夏泻心汤施治，取得良效。方中半夏燥湿兼消肿散结，调畅中焦气机；黄芩、黄连苦寒泻火；干姜温补脾胃，引火归原；炒山药、党参、甘草健脾益气和中；升麻解毒兼升提气机；皂角刺取象形之意；怀牛膝引火下行。诸药同用，寒热并调，升降并用，火归其位，溃疡自愈。

4 结语

田老师认为复发性口腔溃疡的辨治应首辨寒热虚实，理清病机，理法方药，丝丝入扣，方能取得良效。田老师在辨治复发性口腔溃疡时善用经验药对“升麻、皂角刺、怀牛膝”。升麻具有祛风解表、清热解毒、升阳、透疹的功效，升麻可升提脾之清气，脾气健可使运化水谷精微正常，口唇得水谷精微濡润，可促进黏膜修复。皂角刺具有拔毒消疮、消肿排脓之功，其名效如“针刺”，药性峻猛，可破腐生新，取其象形之意，正如《本草经疏》[16]所言：“第其锐利，能直达疮所。”怀牛膝具有补肝肾、强筋健骨、利尿通淋、引血下行、引火下行之功效。时珍又谓其“治口疮齿痛者”，盖此等证皆因其气血随火上升所致，重用牛膝引其气血下行，并能引其浮越之火下行。在精准辨证的基础上，加用“升麻、皂角刺、怀牛膝”三药，可使脾胃气机条达，寒热调和。火邪归位，口唇得水谷精微濡润，则口疮可愈。