肖 凤，陈竞纬

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000)

不寐又称“失眠、不得卧、不能眠”，指睡眠被干扰，轻者能入睡，但睡后易醒，醒后不易入睡；重者入睡困难，甚者整夜不能睡。不寐有众多病因，情志失常、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等都会导致五脏功能失调、阴阳失交而不寐[1]。

1 不寐的病机

叶天士门人邵新甫有言：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致”，由此可见阴阳失交是不寐的基本病机[2]。阴阳协调消长变化决定了人体的寤寐，《叶天士医效秘传·欲寐》云：“卫气者，昼则行阳，夜则行阴。行阳则寤，行阴则寐。”病理上，或因营阴不足，阴虚不能纳阳；或因邪气扰乱，阳盛不能入阴，最终造成阳盛阴衰，阳不交阴，阴阳失交而失眠。由此可见，叶天士也认为阴衰、阳盛，均可导致不寐[3]。

2 不寐与五脏的关系

《灵枢·九针论》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志也。”神、魄、魂、意、志分别由心、肺、肝、脾、肾主司。五脏藏五神，五神安居于五脏则入睡；五神飘逸于五脏之外则失眠。《类经·不得卧》云：“凡五脏受伤，皆能使卧不安。”中医藏象理论是研究不寐的基础，五脏功能失调是导致不寐的主要原因，因而从五脏来论治不寐，对研究不寐具有重要意义[4]。

3 从五脏论治不寐

3.1 从心论治不寐

3.1.1 心血亏虚致不寐 《灵枢·胀论》云：“夫心胀者，心短气，卧不安”，指出心脏内伤，心阳气不足，不能化赤为血，心神失养而卧不安[5]。心阳能温化营气津液为血液，心气能推动血液的运行，输送营养到全身，人体神志活动的正常发挥亦依赖于心血对心神的营养及滋润作用。《叶天士医效秘传·不得眠》有言：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。”血为心火所化，大汗后心阳虚则影响心血生成。大下后，心营血亏虚，心失所养而不寐，出现多梦易醒、神疲乏力、少气懒言等证，证属心血亏虚之不寐，当滋心阴、养心体，则心阳和、神志安。

《未刻本叶天士医案》记载某案：“左脉弦涩，心营暗耗，心阳不宁，寤多寐少，心悸怵惕。静养为主。”叶天士用甘麦大枣汤与酸枣仁汤加减治疗，淮小麦味甘性平，养心营、益心气、安心神为君药；酸枣仁味甘入心肝两经，养心阴，益心肝之血而安神，为臣药[6]；辅以柏子仁、莲子宁心安神；再佐以味苦微寒之丹参，清心凉血、除烦安神，清补结合，共奏养心安神之功。

3.2 从肝论治

3.2.1 肝火上扰致不寐 “肝者，将军之官，谋虑出焉”，肝的将军性能主导协调全身的气血运行，使肝主疏泄、藏血等生理功能得以正常发挥，故肝气条达、肝血充盈、气血运行顺畅、阴阳出入有常，则情志调达、五脏和谐，自可酣然入寐[7]。肝的疏泄与藏血功能正常是入睡的基础，若功能失常影响气血运行，血不归肝，则导致不寐[8]。

肝的疏泄功能正常，则气机调和畅达，情志顺畅。现代人工作压力大，经常出现闷闷不乐、暴躁易怒等导致肝的疏泄功能失常，则肝木失于条达，气血不畅，肝气郁滞太久，容易化火而导致肝火上扰之不寐，出现不易入睡、胸胁胀闷窜痛、善太息、情志抑郁易怒等证，当清肝泻火、宁心安神。

《临证指南医案》记载某案：“近日竟夕无寐，目珠赤痛，阳升不交于阴。”患者肝气郁结，郁而化火，肝开窍于目，火性上炎而见目赤肿痛。肝火内扰，上扰心神，心神不宁则不寐。叶天士以桑叶、牡丹皮、夏枯草清肝泻热，三药皆入肝经，味苦，而性寒，能清肝热、泻肝火，使得郁结之肝脏舒畅条达，肝木得以升发，则郁火自散[9]。栀子善清三焦火热之毒，辅以清泻肝火，肝火清则寐自安。

《临证指南医案》又载某案：“五志阳升，神识迷惑，忽清忽甚者。非有形质之邪，乃热气化风上巅，致于竟夜不寐。攻痰疏利，决不效验，先以极苦之药，冀其亢阳潜降(风阳阳亢)。”叶天士以龙胆草为君药，清肝胆火热之毒邪；以芦荟、青黛为臣清泻肝火，且芦荟能引诸药入肝直清肝火，奏效甚速；栀子清三焦之火；薄荷疏郁结之肝气；生地黄滋养肝肾之阴，防火盛伤阴之弊；木通利尿通淋，故能导热下行，使火热之邪从小便而泻以降火炎之势。诸药相配，清热而不伤阴，泻火而邪有出路，共奏清肝泻火之功。

3.2.2 肝血亏虚致不寐 《灵枢·本神》指出：“肝藏血，血舍魂。”[10-11]肝主藏血，以摄肝魂。肝体阴而用阳，肝血充足则肝主疏泄的生理功能正常，肝魂即可得肝血濡润，安守于内，夜寐则安。明代张介宾《景岳全书》有言：“劳倦、思虑太过者，致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，提示营血亏虚，血不舍魂，则致不寐。可见“肝藏血”是夜寐的物质基础，肝血充盈，魂有所归，夜寐则安[12]。

叶天士也支持肝藏血，血舍魂，魂之变动主睡眠的理论。若肝藏血充盈，魂随神而往来，人的精神意识便可正常，人正常入眠。肝血充盛，则魂有所舍、所涵、所镇而不妄行游离。若肝阴血不足，魂失所涵、所镇，就易自浮而动，不受神的支配，不能随神往来而见不寐。此外肝阴血亏虚不能制约上亢之浮阳，阳亢则虚热内生，波及心神则难以入睡。临床上出现虚烦不寐，两目干涩，手足麻木，面色不华，咽干，口舌干燥，舌红少苔，脉弦细等肝阴血亏虚之不寐，当养肝阴、清虚热、安心神。

叶天士用酸枣仁汤加减治疗这种肝血不足、虚烦扰神的不寐，方中重用酸枣仁味酸养肝血为君，川芎辛温畅气机为臣，通行上下内外全身气血，以疏泄为用，二者相辅相成，补肝体，兼遂肝用；再佐以茯神、淮小麦助酸枣仁宁心安神；知母补肾阴而清虚热，盖水能涵木之效[13]；炙甘草调和诸药，使诸药协调并进，共同发挥调和阴阳的作用，正如《临证指南医案·不寐》所言：“肝阳不降，夜无寐。进酸枣仁法。”

3.3 从脾论治

3.3.1 心脾两虚致不寐 《景岳全书》指出：“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎。”脾为后天之本，气血生化之源。脾气健运，心气心血充足，心神得其所养。饮食不节，情志所伤，体虚劳倦等导致脾气失于健运，气血生化无源，心失所养，夜晚不易入睡，睡后易醒，出现多梦易醒、健忘、食少、便溏、面色少华等证[14]。证属心脾两虚之不寐，当益气健脾、养心安神。

此外《临证指南医案·不寐》载有某案：“脉涩，不能充长肌肉，夜寐不适，脾营消索，无以灌溉故耳，当用归脾汤意温之。”叶天士用归脾汤以益气补血、健脾养心，以黄芪、白术、甘草益气健脾，脾气得以运化，气血化生有源；陈皮理气醒脾，使补而不滞；龙眼肉、当归补血养心；远志、酸枣仁、茯神安神宁心。本方心脾同治，重在补脾，使得脾运复健则气血生化有源，则脾营亏虚所致不寐患者能安然入眠。

3.3.2 痰浊内扰致不寐 《评点叶案存真类编》述：“痰饮乃阴浊所化，以渐有形，阻碍阳气，不得入于阴，阴跷穴空，夜不熟寐。”指出痰浊化生，使得阳气不能入阴而夜不能寐。

若人嗜食肥甘厚味、辛辣生冷，久之伤及脾胃，脾气被困遏，脾气不能上升，不能发挥脾主运化的功能，出现痰饮水湿在体内停聚[15]。此类痰浊内扰所致不寐，证见睡眠时虽全身乏力但是还是无法入眠，易打鼾，醒后仍然困乏不解，恶心吞酸、头重痰多。治当燥湿化痰、理气健脾。

叶天士用温胆汤加减，则痰饮自化，以半夏、竹茹、茯苓、陈皮化痰祛湿；生姜、大枣、甘草调和脾胃，中焦建运，则痰无从化生，阴霾自散。此案见于《临证指南医案·不寐》中的赵案：“呕吐眩晕，肝胃两经受病，阳气不交于阴，阳跷穴空，痞不肯寐。”

3.4 从肺论治

3.4.1 肺阴不足致不寐 《灵枢·本神》言：“肺藏气，气舍魄。”肺主气司呼吸，肺的呼吸功能健全，宗气充足，一身之气旺盛，魄归于肺。如果肺的呼吸功能不健全，一身之气生成不足，肺不藏魄，心神不安，而不得入睡[16]。肺病所致的不寐，临床上不多见，常常因感冒、哮喘、肺萎等肺疾迁延日久，久治不愈，肺阴大量耗竭，夜晚不能安睡，咳逆而不得平卧，口干鼻燥，皮肤干燥，证当肺阴不足之不寐，治当滋阴润肺、养心安神[17]。

《未刻本叶天士医案》中记载某案：“咳嗽少寐。阴亏气燥所致。”叶天士采用玉竹沙参汤加减治疗此肺阴亏虚之不寐，以玉竹养阴润燥，生津止渴；南沙参、山斛养阴清肺，既补充阴液改善肺阴不足，又清泻肺热，防止阴亏虚烦自生；地骨皮凉血除蒸，清肺降火，佐助南沙参、山斛清泄肺热，肺热除则肺气清肃，咳嗽自减轻；川贝母清热润肺，化痰止咳，肺脏得润，肺气宣降正常，则咳嗽自愈；茯神气平清金，宁心安神。诸药同治，肺阴充盛，魄藏于肺，夜寐则安。

3.5 从肾论治

3.5.1 肾精亏虚致不寐 《灵枢·海论》云：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾精不足，髓海空虚，则脑失所养，难以入眠，出现不寐。此外肾精不足不能濡养肾志，使志不安于舍，而致不得眠[18]。出现头晕目眩，耳鸣，呆傻愚笨，腰膝酸软等证。证属肾精亏虚之不寐，治当填精益髓、滋养精血[19]。

此时叶天士用龟甲胶、山茱萸、熟地黄滋阴补肾，填精益生髓；再添鹿角胶、肉苁蓉温补肾阳，以阳中求阴；配以五味子酸以收之，敛浮阳归于受补之阴体；佐以黄柏以苦寒清虚火，降火以保阴；茯苓利水渗湿，防龟甲胶、山茱萸、熟地黄滋腻之弊。正如《临证指南医案·不寐》所载田案：“脏液内耗，心腹灼热，阳气不交于阴，阳跷穴空，令人寤不能寐。《灵枢》有半夏秫米法，但此病乃损及肝肾，欲求阳和，须介属之咸，佐以酸收甘缓，庶几近理，肝肾阴亏阳浮。又咸苦酸收已效，下焦液枯，须填实肝肾。”

3.5.2 心肾不交致不寐 著名医家陈良夫指出：“心主一身之火，肾主一身之水，心与肾为对峙之脏。心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”心属火，在上焦；肾属水，在下焦。心中阳气下降于肾，能温养肾阳；肾中阴水上腾至心，则能涵养心阴。心火和肾水升降协调，彼此互通，保持动态平衡。叶天士认为肾水不足，不能上腾以制约心火，导致心火不能被约束，向上向外发散，不能归位，以致心烦不寐，此乃心肾不交之不寐[20]。出现心烦不寐，入睡困难，急躁，伴有潮热盗汗，五心烦热。正如《景岳全书发挥》所云：“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。”治当滋阴降火，交通心肾[21]。“壮水之主，以制阳光”，滋肾水以制心火，心火宁则阳入于阴，夜寐得安[2]。

《三家医案合刻》言：“心肾不交，无寐，阴不制阳，阳强易动，与坎离交媾法。”叶天士指出以熟地黄、龟甲资养肾阴为君药；苦寒之黄柏清虚火，泻火存阴；茯神、远志、酸枣仁、莲子养心安神，安神即引火下行；佐以质沉之牡蛎，引阳下行以助水火之交。如此则上火下潜，下水上达，阴藏阳敛，坎离交融，夜寐则安。

4 医案举隅

张某，女，38岁，失眠1年余，平素自觉烦热，虚烦难寐，多梦易醒，醒后不能再寐，自诉工作压力大，精神紧张易忧虑。患者神疲乏力，头晕，无口干口苦，胁肋部触之未见不舒；纳呆，饮食无味，食后容易腹胀，二便尚可；舌质淡嫩，稍红，中间凹陷，边有齿痕，苔薄白；左寸脉搏指，关沉滑，右脉细。证属心脾两虚，血不养神，阳不得入于阴；治以健脾益气、养血补心、敛阳入阴，组方：桂枝12 g，生白芍15 g，生姜12 g，红枣12 g，生甘草9 g，白薇12 g，百合12 g，生地黄12 g，生牡蛎30 g，生龙骨21 g，首乌藤30 g，合欢皮15 g，炒蔓荆子15 g，煨葛根21 g，炒麦芽30 g。

按：该患者为心脾两虚、血不养神所致失眠。“脾在志为思”“心主神明”，患者平素精神紧张，思虑过度，导致脾失健运，生化乏源，心血亏耗，神明失养，神明无所归，故见失眠。正如《类证治裁·不寐论治》所云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”精神压力大，暗耗心血，血不养神，造成失眠[22]。忧虑引起失眠，失眠加重忧虑，最终形成恶性循环。治疗当健脾益气、养血补心。

方中以桂枝汤建运中洲之脾土，资助上焦心之气血，使气血充盛、心神得安、寐寤有度[23]。建中类方剂，都是以桂枝汤加减得之，可见桂枝汤建运中焦脾胃之功。桂枝汤健运中焦脾胃之土，炙甘草得土气纯厚，补中最速；桂枝味甜，甜入脾，助脾胃运化；生姜辛温，温胃散寒；大枣甘温，补中气安心脾，二者相配调补脾胃，开胃进食；再佐以炒麦芽健脾开胃之力大增。

“脾为中土”，土能化生万物，脾得以建运，气血化生有源，血足则心神得养，心神得以潜藏则不寐自愈。脾主四肢肌肉，血少气虚，故疲劳乏力。脾失健运，气血亏虚，清阳不展，脑失所养，故头晕不适。以桂枝汤复中焦运化，则气血荣盛，头晕乏力得以改善；再佐以炒蔓荆子、煨葛根清扬升发，上行头目，营养脑窍，缓解头晕。

患者自觉烦热，虚烦难寐，左寸脉搏指，以百合、白薇、生地清心安神，清虚热除烦。方中合欢皮、首乌藤宁心悦志，养血安神，心血得以充盈，心神得以濡养，夜寐则能安详[24]。龙骨属阳，同气相求，镇阳降逆；牡蛎属阴，异性相吸，摄阳于阴，二药相合，镇摄而和阴阳，沉潜以助安寐[25]。

此病案从心脾论治，健脾胃以养心安神，神归其舍，疗效显著。

5 结语

五脏藏五神，当五神各归其位，神魄意魄志内收才能夜寐安；而五脏功能失调可引起五神的变化从而导致不寐。人体是一个有机的整体，不能单从某一脏论治，我们需依据实际情况，辨证论治，以主脏论治为主，他脏论治为辅，多维度治疗[26]。