罗雨捷，吴 竞

(1.福建中医药大学 第一临床医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院 肾病科，福建 福州 350004)

吴竞主任医师是全国第三批名老中医药专家学术继承人，担任中华中医药学会肾脏病分会常务委员，福建省中西医结合学会主任委员，福建省医学会肾脏分会常务委员，福建省血液透析质控中心委员。吴竞主任从事肾脏病科、教、研及临床工作已30余年，积累了丰富的肾脏病临床及科研经验。

慢性肾脏病在中医学中无与之相对应的病名，依据其少尿、水肿等症状及病机特点，将其归属于“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”“肾劳”等范畴。研究表明，慢性肾脏病在中国的发病率约为10.8%[1]，而肾脏纤维化是肾功能衰竭的主要原因，因此及早有效地干预慢性肾脏病患者，保护肾功能尤为重要。

1 “肾虚湿瘀”为本病核心病因病机

吴竞主任医师认为慢性肾脏病发病原因主要与先天禀赋不足、后天失养、感受外邪、饮食情志失调等相关。本病本虚标实，以脾肾虚损为本。脾肾运化及蒸腾功能协同调节机体的水液代谢，若两脏受损则水液代谢失常，水液不能得以布散，泛滥与肌肤腠理之间故见水肿；肾主封藏，脾主升清，肾虚则封藏失司，脾虚则清阳不升，精微物质难以固涩，随溲漏下，故见蛋白尿。故临床常见水肿和蛋白尿。脾虚则化血无源，肾虚则筋骨失养，故亦可出现腰酸、乏力等兼症。久病则脾肾俱虚，运化失权，开阖失司，湿浊毒邪内生积聚体内。慢性肾脏病常迁延不愈，久病则气血不畅，损伤肾络，变生瘀血。故湿浊、瘀血为本病之标实，亦不可忽视。结合本病的病位在肾，肾虚为诸脏虚损之本，吴竞主任医师认为慢性肾脏病的核心病因病机是“肾虚湿瘀”[2]。

2 陈氏肾复汤临床研究

陈氏肾复汤是全国名老中医传承工作室专家陈扬荣教授治疗慢性肾脏病的经验方，该方是陈扬荣教授参考古今医家经典医案及中药现代药理研究，根据慢性肾脏病的病因病机、发病特点及其丰富的临床经验，以补气益肾健脾、化瘀利湿降浊为治法，按君臣佐使的配伍原则总结出的经验方。该方在临床中运用十分广泛，相关研究[3]表明，陈氏肾复汤能其能够有效地延缓肾脏纤维化和终末期肾病的进展，改善患者症状，减少蛋白的漏出，从而保护剩余的肾功能。

陈氏肾复汤组成及药理研究。陈氏肾复汤由黄芪、茯苓、山药、山茱萸、薏苡仁、酒大黄、赤芍、川芎、当归、僵蚕、三七粉、怀牛膝组成。方中以黄芪益气健脾，茯苓健脾宁心、利水渗湿，二者共为君药；山药补肾健脾，山茱萸益肾涩精，共为臣药；薏苡仁健脾祛湿，酒大黄泄利湿浊，二者佐以君药加强健脾利湿之效；其中赤芍清热活血，川芎行气活血，当归补血活血，僵蚕通经活络，三七粉散瘀通脉，五药合用，使得瘀祛而正气不伤，邪祛而虚体得补；怀牛膝补益肝肾，引诸药下行为使药。以上诸药相伍，共奏补气益肾健脾、化瘀利湿降浊之功效。现代药理学研究表明：黄芪能够改善肾脏纤维化，抗微炎症，保护肾功能[4]；大黄能提高免疫功能，改善肾脏微循环，延缓肾脏纤维化[5]；山药多糖能够有效降低肾病患者的血肌酐、尿素氮及尿蛋白[6]；茯苓多糖能升高血清中的白蛋白，增强机体免疫功能，延缓肾间质纤维化[7]。

3 分期论治，随症加减，尤重脾肾

3.1 分期论治

慢性肾脏病依据最新KIDGO指南分为1～5期，吴竞主任医师在临床中通常习惯将慢性肾脏病分为早、中、晚期治疗。其中1～2期对应为早期；3期对应为中期；4～5期对应为晚期。在临床治疗观察中可发现不同时期的患者有着不同的发病特点及关键病机，把握各个时期的证候特点十分关键，应在联合西药的治疗基础上，分期辩证论治，逐一击破各时期的临床症状及调节脏腑功能，是延缓肾功能进展的关键。吴竞主任医师认为慢性肾脏病早期是治疗全程的关键环节，有可能逆转肾脏病的进展。既病防变是早期的治疗原则。早期多以脾肾气虚为主，应以补气健脾、祛湿化浊为治法，方选陈氏肾复汤。到中期湿、热、瘀是致病加重因素，治法上则应更加重视化瘀解毒，清热利湿。在陈氏肾复汤的基础上湿热予车前子、泽泻、滑石、萹蓄、瞿麦等；瘀血予当归、川牛膝、赤芍、牡丹皮、益母草等。晚期则以脾肾阳衰为主，当以温肾壮阳、益气健脾为治法，常用陈氏肾复汤合六味地黄汤加减。阳虚予女贞子、墨旱莲、杜仲、怀牛膝、桑寄生、狗脊等。

3.2 随症加减

慢性肾脏病主要症状是蛋白尿、血尿、水肿等，可兼腰酸、乏力等。吴竞主任医师在临床中总结出了不同症状的临床常用药物规律，总结如下：蛋白尿用黄芪、金樱子、芡实、菟丝子、山茱萸；血尿用大蓟、白茅根、仙鹤草；水肿用大腹皮、猪苓、玉米须、薏苡仁；腰酸乏力用杜仲、桑寄生、牛膝、续断等。

3.3 尤重脾肾

《金匮要略》曰：“五脏虚损，尤重脾肾”，脾肾各为先后天之根本，两脏精满形充，阴阳调和，则身强体壮。脾肾互滋互养、相辅相成，共司津液代谢，结合慢性肾脏病病程长，久病致脾肾失权，则治疗上应尤其注重顾护脾肾的气化功能。益肾健脾是本病的一大治疗原则，是贯穿整个病程的总纲领。吴竞主任医师认为临床治疗慢性肾脏病过程中虽注重补益脾肾，但不可拘泥一法，应辨证论治，随证施治。补益脾肾以养先后天之本，配合祛湿化浊、活血化瘀等治法，使脾肾得固，正气得复，病邪得祛。

4 验案举隅

许某某，女，57岁，2019年10月14日初诊。主诉：发现泡沫尿2年余，双下肢浮肿5天。现病史：患者2年前因长期生活不规律开始出现泡沫尿，当时未重视未治疗。1年前于当地医院体检发现：尿蛋白3+，肌酐：174 μmol/L，尿素氮：7.5 μmol/L，24 h 尿蛋白定量1.82 g，GFR：46.1 mL/(min·1.73 m2)，伴腰酸乏力，尿中见泡沫尿，纳寐可。西医诊断：慢性肾脏病3期。当时予尿毒清等药物治疗(具体不详)，治疗效果欠佳。5天前出现双下肢浮肿，特来求诊。辰下见：双下肢中度凹陷性浮肿，伴神疲乏力，四肢不温，尿中见泡沫尿，纳差，寐可，舌淡红苔白腻脉细涩。中医诊断：水肿病-脾肾阳虚、湿浊瘀阻证。予陈氏肾复汤加减，处方：黄芪30 g、茯苓15 g、白术9 g、薏苡仁20 g、玉米须30 g、山药20 g、山茱萸10 g、酒大黄10 g、川芎10 g、当归10 g、怀牛膝10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g，炙甘草6 g，14剂，水煎煮，早晚分服。

2019年10月28日二诊：药后双下肢浮肿减轻，患者诉入睡困难，舌淡红苔白腻脉弦细，复予上方加酸枣仁10 g、合欢皮10 g，续服14剂。

2019年11月11日三诊：患者下肢浮肿已消，失眠较前明显减轻，诉口淡无味，胃脘胀闷。予上方加神曲10 g、炒麦芽9 g、炒稻芽9 g、厚朴10 g、枳壳10 g。

2019年11月27日四诊：患者诉症状已基本改善，复查蛋白尿1+，肌酐134.5 μmol/L，嘱其坚持服药，继续门诊随诊调治，复诊半年后，病情稳定。

按：本病以脾肾阳虚为本，湿浊、瘀血为标，治宜健脾温肾、化瘀祛湿，故方选陈氏肾复汤加减。方中黄芪补气健脾；茯苓、白术健脾渗湿；薏苡仁、玉米须利水渗湿；山药健脾补肾，山茱萸补肾涩精；酒大黄利湿泄浊兼活血化瘀，川芎行气活血，当归补血活血；怀牛膝、桑寄生、杜仲补肾壮阳强筋骨；炙甘草调和诸药。服药14剂后，水肿明显减轻，但夜寐欠佳，效不更方，守上方加酸枣仁养心安神、合欢皮解郁安神。三诊患者水肿已消，见腹胀不欲饮食，乃脾虚不运，故予加神曲、炒麦芽、炒稻芽健脾消食，厚朴、枳壳行气导滞。四诊患者诸症均已明显改善，续以原方加减，定期门诊随诊半年后病情稳定。

5 结语

吴竞主任医师认为，慢性肾脏病以外邪侵袭、饮食不洁、情志不畅、体虚久病为致病因素，使脾不能升清泄浊，肾不能蒸腾气化。本病核心病机为肾虚湿瘀。陈氏肾复汤在临床应用中，以健脾益肾、化瘀祛湿为治法，其可有效减少患者蛋白尿等症状。慢性肾脏病的治疗应分期论治、随症加减、多法联用、尤重脾肾。