张婉伊，杜 名，辛 军

（中国医科大学附属盛京医院1.放射科，2.核医学科，辽宁 沈阳 110000）

大动脉炎是一种累及主动脉的慢性肉芽肿性血管炎，主要累及胸主动脉、颈动脉及锁骨下动脉等，其临床症状主要有视野缺损、高血压、肢端麻木、发热乏力等，女性多发于20 岁左右[1]。大动脉炎对人体健康损害较大，所以对大动脉炎患者尽早诊断和治疗有着重要的意义[2]。临床上对大动脉炎的诊断方法主要有磁共振血管造影等技术，但在疾病早期可能会导致误诊，临床常用炎性标志物，如血沉、C- 反应蛋白等主要作为其活动度指标，但因其缺乏特异性，部分患者的炎性指标可能会在正常范围，对大动脉炎的疗效评估欠佳。正电子发射计算机断层显像联合计算机断层摄影术（PET/CT）技术在评估血管病变检测中发挥着重要作用，具有对患者创伤小、分辨率高等优点，其在临床上常用于血液系统肿瘤及宫颈癌等的诊疗及评估[3]。本文旨在对PET/CT 技术在大动脉炎早期诊治中的临床价值进行综述。

1 PET/CT 对大动脉炎的鉴别诊断

大动脉炎发病机制主要有自身免疫低下、内分泌异常、遗传因素等，按其受累血管部位可分为头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型、肺动脉型及混合型4 种；其临床表现主要有大动脉狭窄及缺血，但在大动脉炎早期临床症状只有体质量下降、发热、疲劳等，导致早期诊断较为困难。由于其分型较多且累及血管范围不同，血管受累程度不同而引发的临床症状多变，因此早期诊断非常重要。 PET/CT 是一种将生化信息与解剖信息结合的影像诊断技术，主要用于巨细胞动脉炎、大动脉炎等的诊断，但在肉芽肿性血管炎、川崎病及多血管累及大动脉的情况下，PET/CT 也会显示血管壁高摄取[4]。临床中需要将大动脉炎和动脉粥样硬化相区别，动脉粥样硬化是一种免疫炎性疾病，其炎症在血管腔中并非均匀分布，关于损害部分相关的炎症轻微，损害的范围也随之减少；另外动脉粥样硬化属于累及颈动脉冠状动脉等血管的疾病，其斑块形成最主要的因素是炎症，参与炎症形成的细胞主要有单核细胞、巨噬细胞等，其在不稳定斑块中的异常活性可导致对18- 氟 - 脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取增加。动脉粥样硬化常表现为局限性及片状异常的信号，导致动脉粥样硬化有多种危险因素，但仅仅高脂血症和年龄与18F-FDG 的摄取呈正相关。因此，在区分动脉粥样硬化与血管炎时，应一同考虑患者的性别、年龄、数量、病变部位及信号的强弱等方面进行综合分析。研究表明，FDG 显像可识别动脉粥样硬化斑块，其摄取与巨噬细胞的密度有关[5]。

PET/CT 检测中CT 图像可准确定位病灶，标准提取值可反映代谢异常程度，可以用作判断大动脉炎的活动性，同时完成对解剖结构病变及生化代谢的诊断，大大提高临床诊断水平[6]。PET/CT 检测也有一定的局限性：PET/CT并非是诊断大动脉炎的首选检查方式，是在其他方法不能明确确诊而使用的一种检测方式；其显像价格昂贵，患者检查费用负担重，将其作为大动脉炎疗效评估的随诊手段还依然存在巨大的障碍；对于一些具有具体症状的患者，使用CT 血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及局部血管彩超均可确诊；PET/CT 检测对于血管重塑及血管炎症阶段均可表现出FDG 摄取增高，影响疗效判定的结果准确性；PET/CT 检测主要适用于躯干等大血管的评估，对于一些中小血管口径部位的血管来说分辨率较小，血管位置过于浅表，容易出现假阳性信号，导致诊断局限性较大[7]。动脉血栓在PET/CT 中表现为管腔内摄取升高，而血管壁则表现为无或轻度摄取；血管受累后易导致管壁变薄，吸收血管周围的炎症，在大动脉炎的急性期，通常是以动脉壁的增厚来诊断大动脉炎，其发生在血管管腔异常之前，传统意义上的血沉及C- 反应蛋白等一些炎症指标在免疫类疾病、肿瘤及感染中的可非特异性升高，对大动脉炎的活动性评估缺乏敏感性与特异性。由于缺乏统一的活动性评估标准，因此目前临床上对大动脉炎活动性的评估往往是临床专家结合实验室检查、影像学及临床症状等结合做出综合判断。

2 PET/CT 对大动脉炎的诊断价值

对大动脉炎的诊断可使用18F-FDG-PET/CT，尤其是早期诊断。18F-FDG 是一种葡萄糖类似物，其可通过葡萄糖运转体（GLUT）进入细胞，受到已糖激酶磷酸化，由此可反映细胞代谢的水平。肿瘤细胞及炎症细胞有类似的代谢途径。一些单核细胞中粒性细胞高表达GLUT-3，细胞内糖代谢活跃，表现为18F-FDG 高摄取[8-9]。评估其摄取程度方法主要有定量法与半定量法，定量法是以血管壁炎症最大标准摄取值（SUVmax）定量评估。张新超 等[10]以美国国家卫生研究院（NIH）对大动脉炎的活动度为标准，当PET/CTSUVmax 为1.9 时，其特异性、敏感性为91.2%、92.4%；阴性预测值和阳性预测值分别为82.5%、95.8%，半定量法是将肝脏组织摄取与病变部位18F-FDG 摄取相比，共分为0～3 级，3 级：高摄取；2 级：中量摄取；1 级：低摄取；0 级：无摄取；当主动脉摄取为3 级，主动脉分支摄取为2～3 级，降主动脉＞ 0级为异常摄取值；使用该法诊断的特异性、敏感性分别为98.9%、60%，阴性预测值和阳性预测值分别为68.2%及99.6%。张姝等[11]研究发现患者单独使用PET 检验时信号强度弱，使诊断不明确，联合CT 后可增强其敏感性并进行精准解剖定位。与血管活检及MRI 技术相比， PET/CT 可对全身血管进行监测。大动脉炎诊断的金标准血管造影只显示血管闭塞狭窄，无法对其疾病进行早期的诊断，MRI 诊断早期大动脉炎的阳性率比PET/CT 检测低。18F-FDG PET/CT 可用于大动脉炎早期诊断，18F-FDG 属于一种炎性显像剂，正常血管不会摄取，只有血管发生炎症反应时，其摄取才会增高，其可被各种炎性病变的炎症细胞摄取，又可被一些代谢比较旺盛的肿瘤细胞摄取，其在异常组织内摄取是基于细胞葡萄糖代谢的旺盛。18F-FDG PET/CT 可明确受累血管范围，其水平越高，表明疾病活动度越高，其可在动脉血管壁发生改变前发现炎性症状，有利于做出大动脉炎的早期诊断。因大动脉炎是一种慢性血管炎，其炎症反应会引起炎症细胞的聚集，导致局部的糖代谢加快，在PET/CT 中表现为血管壁高代谢，因此也为PET/CT 检测对于大动脉炎的诊治提供了理论基础。

MRI 检测可清晰显示血管壁结构及动脉走形，与C- 反应蛋白及血沉呈正相关，可发现血管水肿及病变血管增厚的情况。在大动脉炎病变早期MRI 可显示内膜信号增强及病变血管管壁；其序列表现为无分层多环状改变、内腔不规则及血管壁增厚等，序列显示范围较少，其在腹腔、盆腔、乳腺及肿瘤方面的诊断具有较高价值，但在显示肠胃及骨骼方面受限制。MRI 及延迟显像可全范围、多切面地显示炎症信号、管壁水肿、增厚等，可对比关闭信号的厚薄及强弱，由于血管炎症促使钙化、纤维化等组织发生病理改变，会导致管壁发生狭窄、僵硬，因此MRI 检测在狭窄病变部位中有一定局限[12-14]。

3 PET/CT 在大动脉炎诊治中的应用

樊琳琳等[15]总结PET/CT 检测191 例大动脉炎患者的特异性与敏感性分别为73%、87%，但张炎等[16]研究显示，PET/CT 检测对大动脉炎诊断的特异性与敏感性分别为33.3%、69.2%，且与大动脉炎活动期的炎症指标、临床症状及影像学无关，无法评估其活动度，以标准摄取值（SUV）=2.1 为诊断值，病变血管的SUV ＞ 2.1，其特异性与敏感性分别为91.7%、92.6%。SUV 水平与疾病程度成正相关关系，诊治后SUV 水平下降。由于各个研究对大动脉炎病情的临床标准不一致，因此PET/CT 的SUV临界值也有所不同。张越等[17]研究39 例大动脉炎患者的PET/CT 检测情况，以美国健康国立研究院（NIH）病情活动性标准为临床判断依据，即血沉升高、血管缺血改变、全身症状及血管造影改变等4 条标准中有两条或者两条以上为加重或新出现，就可以判定为大动脉炎的病情活动；把SUV 值＞ 2.1 作为临界值，PET/CT 大动脉炎活动期的特异性及敏感性分别为91.7%、92.6%，其选用血管最大SUV 值代表机体炎症反应程度，首次通过分析得到SUV对活动性大动脉炎的cut off 值为2.1。

王憬等[18]研究表明，大动脉炎患者经激素及免疫抑制剂治疗后其PET/CT 检测的阳性率由100%减少到30%，提示对于免疫抑制剂及激素治疗患者，18F-FDG 摄取的改变对大动脉炎患者疗效评估具有重要意义。但目前其疗效评估的随机对照研究有限，需进一步研究证实。对于炎性指标正常的患者，一些部位如血管壁等可能仍存在炎症情况，其在PET/CT 检测中表现为血管壁18F-FDG中量摄取[19]。王冬艳等[20]研究的5 例大动脉炎患者均为活动期，18F-FDG PET/CT 显像表现为主动脉及分支血管18F-FDG 摄取增高，CT 显示动脉血管壁增厚不均匀且局部显示条状钙化，1 例患者使用免疫制剂及激素治疗后，主动脉及分支FDG 水平摄取降低。

4 小结与展望

PET/CT 检测大动脉炎的准确性、阳性率、灵敏度、特异度均较高，有助于协助判定后续介入治疗时机。但其空间分辨率有限，目前尚未应用于中小血管疾病的诊治中。应注意PET/CT 检测其他血管疾病与系统性血管炎的鉴别。由于PET/CT 检测技术要求高、价格较昂贵，且在大动脉炎的临床研究上没有大规模的试验研究，目前尚未在各个医院普及。因此PET/CT 检测对于大动脉炎的诊断及疗效评估方面的临床应用价值仍待进一步研究。