王桂堂，李永民，杨佐明

(华北理工大学附属骨科医院脊柱一科，河北 唐山 255030 )

骨质疏松症是引发骨折的常见原因，其中骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是骨质疏松症常见并发症。该类患者脊柱外伤后未见明显不适，但可发展为有症状的脊柱后凸畸形。椎体内缺血性骨坏死（Kummell 病）多发于中老年群体，胸腰椎交界处是病变高发区域[1]。有学者认为，Kummell 病可分为Ⅰ ～ Ⅲ期，其中椎体高度丢失＜ 20%且通常无相邻阶段椎间盘退变为Ⅰ期；椎体高度丢失≥ 20%且多伴相邻节段椎间盘退变为Ⅱ期；椎体后方皮质破裂严重并脊髓压迫，常伴神经损伤或神经激惹为Ⅲ期[2]。目前认为经皮椎体成形术（PVP）与经皮椎体后凸成形术（PKP）是治疗Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的理想手段，但可能引起骨水泥松动、移位、碎裂等并发症；Ⅲ期Kummell病患者病情较严重，是使用骨水泥的相对禁忌证，多需行开放手术减压及脊柱重建，其中开放减压内固定术疗效较好[3]。近年来有关Kummell 病诊断及治疗倍受关注，本文就Kummell 病的诊断及治疗进展进行综述。

1 Kummell 病的诊断

1.1 临床表现 Kummell 病多发于中老年人，50 岁以上人群发病率较高。Kummell 病患者通常存在骨质疏松及长期服用激素类药物等高危因素，发病部位以胸腰段多见。轻微伤后可出现轻度胸腰部疼痛，此时无明显神经系统症状。经历数周甚至数月无症状期后，患者虽未出现进一步损伤，但相同部位会再次疼痛，并伴脊柱后凸畸形及相应椎体塌陷；进入以上阶段后部分患者可因塌陷压迫脊髓或碎骨块入椎管引发大小便失禁、下肢瘫痪等神经功能障碍。Kummell 病发病通常经历初始损伤期、后创伤期、隐匿期、复发期及终末期5 个阶段，初始损伤期是指脊柱外伤后经脊柱X 线检查无异常，后创伤期时可出现腰背痛不适但各项机体功能受影响较小，隐匿期则无明显症状且该状态可持续数月之久，复发期则出现进行性加重疼痛，发展至终末期会出现脊柱后凸畸形及脊髓压迫等明显 症状[4]。

1.2 影像学表现 影像学检查是临床诊断Kummell 病的主要手段，其典型影像学表现有迟发型椎体塌陷与椎体内裂隙（IVC）。Kummell 病在过屈位和过伸位X 线片均有不同特点，经测量前后缘高度与Cobb 角可证实：前者可见塌陷椎体呈进一步压缩状态，且后凸成角有明显增大现象；后者具有塌陷椎体高度一定程度恢复，且后凸成角缩小等表现[5]。IVC 多因气体累积于椎体内部所致，多见于椎体中间或椎体终板一侧，虽不是Kummell 病独有表现，但该影像学表现仍为临床诊断Kummell 病的重要依据。

骨扫描在Kummell 病的早期诊断中具有一定价值，创伤早期通过骨扫描可判断患者是否出现轻微骨折，其较X 线和CT 有明显优势，但该结论缺乏特异性。创伤后至椎体塌陷前以上检查手段中放射性核素摄入会随之增加，但也有报道称，部分Kummell 病患者早期骨扫描未见放射性核素摄入量增加[6]。此外，骨扫描可通过观察并分析放射性核素摄入量有效鉴别Kummell 病与恶性肿瘤。总体来说，Kummell 病的诊断需结合病史、临床症状及相关影像学表现进行综合判断，以明确诊断并实施治疗。

2 Kummell 病的治疗

2.1 非手术治疗 OVCF 是骨质疏松症常见并发症，亦是老年人群常见病之一，非手术治疗后短期内（通常6～8周）能缓解疼痛症状，但部分患者仍存在不同程度的疼痛感，亦存在Kummell 病复发风险。该疾病经卧床或支具固定等传统非手术方法干预后疗效不显著，长期会发展为慢性背痛甚至致残[7]。李正等[8]报道，1 例Kummell 病确诊患者临床给予特立帕肽治疗12 个月后，患者疼痛症状完全缓解，且真空裂隙大幅缩小，特立帕肽是一种骨形成剂类新药，可用于治疗Kummell 病，尤其适用于椎体塌陷前能够确诊的Kummell 病患者。

当Kummell 病患者无神经功能缺损时，非手术治疗是首选治疗方案，例如卧床休息、药物治疗、使用矫形器、腰椎牵引及指导功能锻炼等方法。研究发现，约60%的Kummell 病患者经保守治疗后疼痛感有所缓解，但部分患者治疗疗效欠佳[9]。穆晨晨等[10]采用药物（依降钙素骨化三醇、阿伦磷酸钠、塞来昔布胶囊与钙尔奇D）结合康复锻炼（指导开展腰背肌功能锻炼）对Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell病患者进行治疗干预1 年后发现，患者均有骨桥形成，其对于稳定受伤节段、增强脊柱稳定性及缓解腰背痛症状均有积极意义，表明实施综合治疗后形成骨桥是提高Kummell 病疗效的关键。孙广江等[11]发现在制动、卧床休息的基础上给予Kummell 病患者补正续骨丸口服治疗能有效减轻疼痛症状，改善患者腰椎功能，提示中医药在Kummell 病治疗中有重要应用价值。

2.2 微创治疗 Kummell 病患者受椎体进行性塌陷及脊柱后凸畸形等因素影响，普遍存在神经压迫和难以缓解的疼痛症状，具有较广泛的手术适应证。PVP 或PKP 具有微创性且具备手术时间短、术后恢复快等优势，是治疗Kummell 病的首选方案，两种方法均可通过填充骨水泥达到稳定椎体、缓解疼痛症状的治疗目的[12-13]。由于Kummell 病患者存在椎体内裂隙及假关节活动，经手法或体位复位可使椎体裂隙张开，有效矫正椎体塌陷和脊柱后凸畸形，且无需扩张球囊，这是PVP 治疗Kummell 病的重要优点[14]。有研究发现，经PVP 治疗后椎体有裂隙者其后凸畸形明显改善，且该术式能缩短手术时间，减轻患者经济负担，减少手术创伤[15]。研究认为，PKP 治疗Kummell 病能减少骨水泥渗漏，提高不愈合椎体稳定性，PVP 术后骨折不愈合者再次行PKP 治疗能获成功，其原因在于PVP 治疗时骨水泥渗漏导致其注射量下降，无法有效稳定病变椎体，而PKP 能降低渗漏率，保证骨水泥注入量，提高椎体稳定性，缓解疼痛症状[16]。此外，体位复位虽能使裂隙部分张开，但球囊扩张能进一步提高裂隙张开程度，因此PKP 术骨水泥填充效果理论上优于PVP。但需要注意的是，骨水泥填充效果并不是影响Kummell 病患者手术疗效的唯一因素。

PVP、PKP 两种术式多经椎弓根入路，但单侧或双侧入路如何选择目前仍存在争议。单侧入路骨水泥注入后未予坍塌椎体一侧，受应力作用影响可能对对侧椎体产生不良影响甚至使其坍塌；同时，单侧注入骨水泥可在一定程度上影响椎体稳定性，朝对侧弯曲的风险较大。因此，选择单侧入路注入骨水泥时可扩大外展角，穿刺针至椎体中线乃至对侧，确保骨水泥均匀分布于椎体内，减少未被弥散填充区域。研究证实，无论单侧或双侧注入骨水泥治疗Kummell 病均能获得理想效果，减轻术后疼痛程度，改善后凸矫正畸形角度，但术中不宜过分追求椎体复位高度，以免增加骨水泥渗漏风险[17]。李厚坤等[18]回顾性分析63例行PKP 术的Kummell 病患者的临床资料，对比单侧与双侧入路PKP 治疗Kummell 病的临床疗效，结果发现，两者术后临床表现、影像学表现及骨水泥泄露的发生率比较，均差异无统计学意义，其中双侧入路手术时间较长，单侧用时较少，该研究更倾向于PKP 治疗选择单侧入路方式。

目前普遍认为，PVP、PKP 在矫正畸形、恢复椎体高度和缓解疼痛等方面均有明显优势，在治疗Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病患者中应用广泛。卫文博等[19]对38 例Kummell 病患者采用PKP 治疗，结果显示，术后患者椎体前后缘高度和后凸角度均较术前明显改善，疼痛程度减轻，认为PKP 能有效缓解Kummell 病患者腰背部疼痛症状，部分恢复病锥高度。李永军等[20]以33 例老年Kummell 病患者为研究对象，对比常规PKP 术和采用“拖尾征”锚定骨水泥PKP 术治疗Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的效果，结果显示，两种术式均可获得较理想的短期手术效果，但长期随访发现，后者能有效降低骨水泥移位风险；该研究认为，PKP 术后长期随访会出现骨水泥松动、移位或碎裂等并发症，因此行PKP 注射骨水泥时经工作通道将椎体内骨水泥向后方延伸至椎弓根内，即“拖尾征”能锚定前方骨水泥，进而减少术后相关并发症。万趸等[21]将41 例Ⅱ期Kummell 病患者分为行PKP 治疗的对照组和行骨填充网袋植入椎体成型术的试验组，发现试验组患者遭受创伤较小，整体疗效优于PKP；该研究认为，骨填充网袋能有效包裹大部分骨水泥，同时少量骨水泥仍可渗漏至网层之外与骨组织融合，其在减少骨水泥渗漏、提高骨水泥填充量乃至增加与椎体的接触面积方面均有明显优势。蒋杰等[22]对比观察了单侧穿刺PKP 与椎体成形骨水泥注射治疗Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病的临床疗效，发现两种治疗方式的骨水泥渗漏、再骨折等发生情况差异无统计学意义，术后伤椎椎体前缘高度、椎体后凸Cobb 角和奥斯沃斯特里（Oswestry）功能障碍指数（CODI）评分均较术前明显改善，但PKP 对伤椎椎体前缘高度、椎体后凸Cobb 角改善程度更佳，两者CODI 评分比较，差异无统计学意义，该研究认为，两种术式均能缓解Kummell病患者的疼痛症状，具有疗效显著且安全性较高等特点，但PKP 术后患者椎体高度与后凸角度复位较理想。李鹏等[23]采用三柱强化PVP 治疗Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病发现术后患者腰痛症状明显减轻，整体手术疗效较理想，其认为骨水泥三柱强化PVP 治疗Ⅰ ～ Ⅱ期Kummell 病缓慢推注骨水泥待其弥散满意后在椎弓根内注入骨水泥，能实现伤椎三柱强化，避免骨水泥弥散不佳现象，且椎体内与椎弓根内骨水泥浑然一体能有效扩大骨水泥在伤椎内的锚定面积，降低骨水泥移位或松动风险；但该方法会加大骨水泥渗入至椎管的风险，需严格经椎弓根穿刺，以免骨水泥 渗漏。

2.3 开放手术治疗 Ⅲ期Kummell 病椎体后壁不完整，采用PVP 或PKP 治疗时，存在较大的椎管内骨水泥渗漏风险，对于存在两种手术禁忌证的患者，多需要行开放手术减压及脊柱重建。采用开放减压内固定术治疗可获较好疗效，但目前开放手术治疗存在诸多急需解决的问题。例如：骨质疏松会影响内固定强度，导致内置物松动；开放手术融合率相对较低；Kummell 病患者以中老年人为主，其中高龄患者全身状况较差，往往存在多种合并症，通常无法耐受手术[24]。

3 小结与展望

结合临床表现、影像学和病理学检查能有效提高Kummell 病诊断准确性，其中椎体内IVC 是其重要诊断依据之一，但仍需采用骨扫描和病理学检查确诊。非手术治疗Kummell 病能减轻疼痛症状，在一定程度上改善腰椎功能，但通常预后较差，骨折延迟愈合或不愈合现象较多；早期行手术治疗能降低致残率，改善生存质量。应根据患者自身情况及病情程度合理选择手术方案，对于无神经症状的Kummell 病患者采用PVP 或PKP 治疗能获得较理想疗效，但伴神经根或脊髓压迫者仍应接受开放手术治疗，需结合患者情况制定个体化治疗方案，以提高Kummell 病患者的手术治疗效果，改善其预后，对于Kummell 病的诊断及治疗仍需进一步研究与探讨。