吴 量 ，冯志盛，赖日贵

（1.广州医科大学附属第三医院a.神外康复科；b.神经外科，广东 广州 510150；2.中山大学肿瘤防治中心神经外科，广东 广州 510150）

急性脑卒中为脑血管疾病，是大脑细胞及组织坏死的一种疾病，临床上，脑卒中患者除了会并发认知功能障碍、运动障碍外，还常伴有吞咽功能障碍，其可导致患者误吸、肺部感染及营养状况急剧恶化，严重影响患者预后。目前，吞咽功能障碍尚无特效药物治疗，康复训练是主要手段，但效果甚微。冰刺激训练可通过对舌、软硬腭、咽喉壁、口腔黏膜及吞咽发射相关肌群进行冷刺激，引起肌肉主动收缩，提高其对食物的敏感度，改善延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎缩。肠内营养剂可满足患者对氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的摄取，且与普通饮食成分相似，对人体无害[1]。本研究旨在探讨肠内营养剂联合冰刺激训练对脑卒中后吞咽功能障碍患者营养状态及血清促生长因子 -1（IGF-1）、脑源性神经营养因子（BDNF）、血管内皮生长因子（VEGF）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将广州医科大学附属第三医院2017 年7 月至2019 年1 月期间收治的脑卒中吞咽功能障碍患者108 例分为对照组和联合组，各54例。对照组患者中男性34 例，女性20 例；年龄36～76岁，平均（62.03±12.44）岁；体质量指数（BMI）18.37～ 27.58 kg/m2，平均（22.15±2.68） kg/m2；诊断类型：脑出血27 例，脑梗死27 例。联合组患者中男性31 例，女性23 例；年龄39～82 岁，平均（66.14±11.61）岁；BMI 18.05～26.82 kg/m2，平均（21.93±2.87） kg/m2；诊断类型：脑出血31 例，脑梗死23 例。两组患者一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；因神志不清发生吞咽功能障碍者；因咽喉肌麻痹发生吞咽功能障碍者等。排除标准：合并血液系统疾病、消化应激性溃疡者；合并慢性心功能不全、严重肝肾功能障碍者；重症感染者；依从性较差者等。本研究经院内医学伦理委员会审核批准，患者或家属对本研究知情同意。

1.2 方法 对照组患者给予冰刺激训练并进行鼻饲流质饮食，家属自制膳食，食材为牛奶、肉汤、蔬菜汁、豆浆等，医护人员每日用灌食器缓慢推注鼻管，4～6 次/d，初始计量为500 mL，在耐受性较好的情况下可以增加为1 000～1 500 mL/d， 200～250 mL/次；同时进行2 次/d， 15 min/次的冰刺激训练。将浸过苹果醋的医用大棉签，放入冰箱冰冻仓冷冻2 h 后取出，以悬雍垂为中心进行局部冷刺激，范围包括前后腭弓、软腭、咽喉部、舌后壁、应尽量做到大范围、长时间地碰触刺激部位，动作轻柔，避免患者发生呕吐反射，在进行冰刺激训练的时候患者应采取30°～45°半坐卧位，张口应充分暴露会咽部。于每日上午10:30 与下午16:30 进行训练。联合组患者在对照组的基础上联合肠内营养剂治疗，将肠内营养液及输注管道与患者的胃管连接，应用佰通肠内营养输注泵 Link-2008 进行20 h 持续匀速滴注，初始滴速控制在10～20 mL/h，在患者耐受情况较好时调整为50 mL/h，治疗24 h 后调整为75 mL/h。营养液配方为肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20030011，规格：1.5 kcal/mL]，患者的能量供给标准化为83～ 124.5 kJ/（kg• d）（1 kcal=4.184 kJ），营养液用加热器持续加温，温度控制在37 ℃左右。1 个疗程15 d，两组患者均治疗4 个疗程。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后美国国立卫生研究所脑卒中量表（NHISS）[3]评分、标准吞咽功能评价量表（SSA）[4]评分。NHISS 满分42 分，评分越高分值越高，神经功能缺损情况越严重；SSA 满分46 分，评分越高说明与吞咽功能越差。②比较两组患者治疗前后血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平，分别于治疗前后清晨抽取患者静脉血5 mL，3 000 r/min 离心5 min，使用酶联免疫吸附法检测。③比较两组患者血清血红蛋白（HB）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）水平，采血及血样处理方法同②，采用血细胞分析仪检测。④比较两组患者治疗后3 个月的生活质量水平，采用简明健康调查表（SF-36）[5]对患者进行评估，共8 个维度，分别为生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感功能、精神健康，各维度总分为100 分，分数高低与患者的生活质量呈正比。⑤比较两组患者治疗后并发症发生情况，包括腹泻、腹胀、胃潴留、呕吐、脑卒中相关肺炎和肠道感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NHISS 评分与SSA 评分 与治疗前相比，治疗后两组患者NHISS、SSA 评分均降低，联合组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NHISS 评分与SSA 评分比较( ,分)

表1 两组患者NHISS 评分与SSA 评分比较( ,分)

注：与治疗前比，*P＜0.05。NHISS：美国国立卫生研究所脑卒中量表；SSA：标准吞咽功能评价量表。

NHISS 评分 SSA 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 17.11±2.07 12.64±2.72* 32.41±4.91 25.01±2.85*联合组 54 16.96±1.65 10.42±1.92* 32.84±5.41 21.35±2.92*t 值 0.416 4.900 0.433 6.592 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05组别 例数

2.2 血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平 与治疗前比，治疗后两组患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平均升高，联合组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见 表2。

表2 两组患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平比较

表2 两组患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平比较

注：与治疗前比，*P＜0.05。IGF-1：促生长因子 -1；BDNF：脑源性神经营养因子；VEGF：血管内皮生长因子。

组别 例数 IGF-1(ng/mL) BDNF(ng/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 90.29±10.52 130.74±13.14* 4.26±0.62 6.21±0.88*联合组 54 89.57±10.94 147.32±13.41* 4.21±0.66 8.27±1.02*t 值 0.347 6.501 0.406 11.237 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05组别 例数 VEGF(pg/mL)治疗前 治疗后对照组 54 76.00±10.51 114.32±15.31*联合组 54 73.25±10.40 167.40±16.41*t 值 1.367 13.448 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血清HB、ALB、TP 水平 与治疗前相比，治疗后两组患者血清HB、ALB、TP 均升高，联合组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清HB、ALB、TP 水平比较(, g/L)

表3 两组患者血清HB、ALB、TP 水平比较(, g/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。HB：血红蛋白；ALB：白蛋白；TP：总蛋白。

组别 例数 HB ALB TP治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 121.42±11.67 125.70±9.24* 30.68±2.93 33.23±3.70* 55.36±7.66 58.90±9.78*联合组 54 120.53±11.44 130.75±8.55* 30.37±2.68 36.72±3.43* 56.03±7.71 64.58±9.12*t 值 0.400 2.948 0.574 5.083 0.453 3.121 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 SF-36 评分 治疗后3 个月联合组患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感功能、精神健康评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

2.5 并发症 联合组患者的并发症总发生率为18.52%，低于对照组的46.30%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者SF-36 评分比较( , 分)

表4 两组患者SF-36 评分比较( , 分)

组别 例数 生理机能 精神健康 精力 一般状况 躯体功能 生理功能 社会功能 情感功能对照组 54 82.82±6.19 80.58±4.65 81.04±6.32 80.43±5.53 80.24±4.86 82.42±7.34 78.65±8.26 80.25±5.65联合组 54 88.26±7.48 88.08±5.62 89.15±4.76 88.49±6.66 84.89±6.58 86.08±7.95 84.40±7.70 84.51±6.02 t 值 5.631 7.615 7.532 6.842 4.177 2.487 3.742 3.792 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表5 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

脑卒中后吞咽功能障碍患者极易发生口角歪斜、偏瘫、流涎等临床症状，常规康复治疗仅能缓解患者的部分轻微症状，且治疗周期长，恢复结果并不理想。

由于脑卒中后患者机体状态正处于高代谢，导致内脏蛋白的消耗加快，并发吞咽障碍后又减少营养成分的摄入，并且脑内脏综合征又会导致患者胃肠功能紊乱，不利于营养成分的吸收，进而提升肺部感染发生率，一旦发生感染，则会加剧恶化患者的营养状况，不利于神经功能的康复。冰刺激训练虽能改善神经肌肉活动，提升吞咽发射区敏感度，但单独使用对患者营养状况方面无较大影响，而肠内营养剂为营养成分完全的营养制剂，可提供人体需要的营养物质和能量。叶乐乐[6]研究表示，肠内营养剂有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，促进修复黏膜的增生，维护黏膜屏障，进而促进吸收，改善患者的营养状态。而咽部冰刺激训练是通过冷冻后的冰棉签对患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位进行刺激，恢复吞咽反射控制功能，增加吞咽前感觉冲动传入，降低口咽运动启动阈值。本研究结果显示，治疗后联合组患者NHISS、SSA 评分低于对照组，SF-36 各项评分高于对照组，提示肠内营养剂联合冰刺激训练可恢复脑卒中后吞咽功能障碍患者吞咽功能，改善神经缺损状态，提高生活质量水平。

血清IGF-1 具有修复与广泛增殖的作用；血清BDNF具有神经营养作用，可以促进神经细胞增殖和修复神经功能，还可以保护缺血缺氧的神经元；血清VEGF 具有血管生成作用，可增加病变的内侧分支循环数量，为神经系统提供营养[7]。血清HB、ALB、TP 均为检测患者机体营养水平的指标，由于脑卒中患者长期处于应激状态，导致机体内蛋白合成量减少，其水平下降。有研究表明，肠内营养剂可通过增加蛋白合成，抑制代谢，有效帮助患者渡过蛋白质代谢失衡期，并补充机体所需的营养，有利于神经元重建并重组脑组织细胞，且安全性较高[8]。本研究结果显示，治疗后联合组患者血清IGF-1、BDNF、VEGF、HB、ALB、TP 水平均高于对照组，并发症总发生率低于对照组，提示肠内营养剂联合冰刺激训练可改善脑卒中后吞咽功能障碍患者神经功能，恢复营养水平，且安全性较高。

综上，肠内营养剂联合冰刺激训练可改善脑卒中后吞咽功能障碍患者神经缺损状态，有助于恢复吞咽功能、神经功能，提高患者生活质量水平与营养水平，且安全性较高，值得临床推广使用。