基于舞弊风险因子理论分析联合欺诈骗保行为的成因与防控对策

2021-12-01邓可欣张韧硕周建大

汕头大学学报（人文社会科学版） 2021年11期

罗华，陈磊，邓可欣，谭焱，张韧硕，王健，周建大、

（1.中南大学湘雅三医院，湖南长沙 410013；2.湖南工商大学校医院，湖南长沙 410001）

自1998 年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我国在医疗保险体系的建设中取得卓绝成就，实现了医保体系运行的全民、广泛覆盖，初步架构起了多层次、多角度的医疗保障体系[1]。但医疗保险基金仍面临严峻的安全问题，其中包括欺诈骗保现象多发、基金筹集漏报逃缴、支付方式信息化与统一化不足、医保基金管理专业化人才缺乏等一系列严重损害医保基金安全与可持续性的问题。而欺诈骗保现象中，以联合欺诈骗保问题最为严重，其特点是参与对象多样、道德风险复杂、隐蔽性强、信息不对口严重等。据统计，联合骗保达到了骗保案例总数的三分之一（35.54%）[2]。考虑到联合骗保的复杂性和隐蔽性往往高于单一骗保，其实际占比只会更高，急需严厉整治。

针对现存的联合欺诈骗保问题，结合我国医保基金运行与监管体系的现状，本文运用G.Jack.Bologana 的舞弊风险因子理论，分析联合欺诈骗取医疗保险基金的成因，并提出对应的防控对策。

一、联合欺诈骗保的特点

根据各大媒体的相关新闻报道，本文整理了近年关注热点较高的合谋骗保事件，包括：阿斯利康制药公司员工伪造基因检测结果骗取高额靶向药费事件、辽宁省锦州市某医院内外联合骗保案、安徽太和县涉案金额高达五千余万元的重大医患联合骗保案、安徽毫州市某神经内科医师骗保案等，如表1 所示。

经过对案例的深度挖掘，可以总结出以下六点共性问题：第一，合谋骗保案人员构成复杂，其中包括医疗服务提供方、参保人员、医药公司、检验公司，甚至还有医保监管系统工作人员、医保经办人员等。第二，定点民营医院仍旧为重灾区。第三，联合骗保手段多样，如联合伪造医疗文书，挂空床、伪造检查结果，出借冒用医保卡等。第四，联合骗保各参与方道德风险复杂且深刻，利益链盘根错节[3]。第五，其曝光渠道多为内部人员举报或者记者暗访调查，少见由医保监管人员查处报道，可见联合骗保案件其隐蔽性强，查处困难仍然较大。第六，卫健、公安、审计等多部门协同合作仍是亟待加强的环节[4]。

二、联合欺诈骗保的主要形式

医疗保障基金的欺诈是指以任何形式的欺骗和虚假手段套取基金的行为，对基金安全造成严重伤害，是将百姓的“救命钱”变为自己的“唐僧肉”的社会毒瘤行为[5]。

结合国家医疗保障局和各文献统计披露的数据[5]，按联合骗保行为参与方分类，可将其分为医疗机构与参保人，医疗机构与医保监管部门人员，药店与参保人，医药、检验公司与医疗机构，医保经办机构与参保人合谋等类型。较单方面骗保而言，多方共同骗保的环节多、隐蔽性极大，并且各方优势互补能够互为遮掩，这些都使得监管难度加大。保护医保资金安全、加强医保体系监管任重而道远。

三、基于舞弊风险因子理论对联合欺诈骗保行为的成因分析

（一）舞弊风险因子理论

舞弊风险因子理论是由伯罗戈纳在作弊四因素理论上进一步发展而形成，是目前最完备的关于企业人员舞弊的风险因子学说。其由个别风险因子和一般风险因子组成。个别风险因子包括动机和道德因素，它们是主观且个性化的，可以理解为冰山理论中冰山下的部分。而一般风险因子包括舞弊机会、发现可能性、舞弊后处罚的力度与性质，他们是冰山上的部分，实际上是组织结构与体制漏洞的问题，是客观存在而可以被鉴别发现的。

（二）联合欺诈骗保中的个别风险因子分析

1.道德逻辑自洽

在市场经济条件下，定点医疗机构、医生、参保患者等作为理性经济主体遵循市场经济条件下的主体性原则——交往理性。道德哲学家Gauthier推导出道德原则达到道德观点上的一致性，并在“协定道德”基础上会产生出“协定行为”[6]，也就是社会合作产生非合作博弈所不能达致的惠利，用经济学解释就是“合作收益”。

《中国医师执业状况白皮书》显示一半以上的医生对自己的薪水不满意，觉得酬劳与付出不成正比，而自己多拿酬劳是理所应当的[7]，进而采取开大检查、大药品等方式增加自己的收入。而地方打击医保诈骗的实践表明[8]许多参保人对医保政策一知半解，法律意识淡薄，认为自己对医保卡具有完全的支配权力。医生与患者在套取医保基金时都形成了在道德上相对的自洽。

2.动机盘根错节

动机是人们为了满足利益、欲望与需求而进行逐利行为的心理，本质上由需求产生，当满足需要的对象同时存在时，且需求达到了一定的程度，则需要就会转化为动机。

（1）医疗机构谋求发展的需要。随着新医改的稳步进行，支付方式的改革及医疗费用即时结算机制基本上消除了单方面骗保的可能性。加上全国医药用品名录的统一，定点医疗机构单独进行欺诈骗保的难度也有所提高。在我国经济社会大发展的背景下，新医改一方面呼吁投资主体的多元化和投资方式的多样化发展，同时又在逐步改善公立医院的垄断局面。因此，我国民营医院的数量不断增长，根据中商产业研究会整理报告显示：到2015 年我国民营医院数目已经超越公立医院，并预计2022 年民营医院数目将达到公立医院的近三倍（29522：11297），而市场收益仅为公立的20%。在医保改革加大单独骗保难度和生存压力的双重作用下，越来越多的民营医院为主要组分的医疗机构，通过联合社会中介团伙或者直接与参保人联系进行骗保。

（2）参保人减轻自己承受负担的需要。我国医疗保险基金在筹集基金款项和缴费时存在行业、地域、收入上的差异，这使得在资金筹措方面存在一定的不公平性。这样的不公平性对于缴费高者来说有道德合理化的自洽心理，而对于低收入和弱势群体来说，道德风险也相对较低[2]，许多参保人享受完医疗服务后无需向机构付费或者付费远低于服务成本，为了追求利益最大化，参保患者的理想需求就会大于实际需求，这与部分医疗机构套取医保基金的想法不谋而合。加之不法中介机构的出现，越来越多的参保人选择通过冒用医保卡、挂床等方式来收取医院佣金或者通过药店购买生活用品套取医保卡中的钱财。此外，参保人还可与医保经办机构通过多险种、统筹区间重复报销、虚假发票等方式来合作谋取利益。

（3）医药检验公司的逐利行为。自2018 年国家将部分靶向药纳入医保报销药物名录后，某些医药公司员工通过篡改病人检查报告，联合医疗机构套取医保报销靶向药物的资金。在市场经济下，一些药企谋求发展，竞争生存空间，通过医药代表与医务人员联合盗取医保基金、以药养医这样的行为也屡见不鲜。这些不道德的联合骗保行为，从客观上看是由市场体系不完善、竞争无序、信息传递的迟滞和扭曲等原因造成的。而本质上，是因现有医保体系和制度的缺陷而形成了利益共同体。

（三）联合欺诈骗保中的一般风险因子分析

1.舞弊机会是联合欺诈骗保的基本前提

（1）部分医院管理层的默许态度提供了机会。医疗机构管理层管理失范可以解释63%的医疗保险诈骗案例[9]，在外部补偿机制欠缺的大环境下，如果医疗机构高层对于医保基金的自我监管能力较差，就会成为医院员工套取医保基金行为的充分条件。特别是民营医院，僧多粥少的处境和民营医院的逐利本质都使得民营医院管理人员和投资者更容易产生这种套取医保资金、默认整个医院铤而走险追逐利益的倾向。

（3）医保行为的事前、事中、事后三环节智能化、信息化程度不理想。一方面，建立起事前防范、事中监视、事后监察的三环节全程医保监管体系是减少医疗机构违规行为的网。只有这张网错落有致、密而不漏，方能托起整个医保监管系统。另一方面，医疗数据在多方之间的信息化程度不足，导致孤岛现象严重，无疑是一把破网利刃。只有织好网、藏好刀，才能使医疗体系联合违规行为的发生率降到最低。

（4）大批中介机构的涌现为联合欺诈骗保建立关系纽带。在我国医保局成立后，所有骗保案件中有中介机构参与的骗保案件达到6.7%[11]，其特点往往是参与人数多、涉案金额大、有组织有体系的和医疗机构与参保人共同参与欺诈骗保，并且从中抽成。中介机构将参保人与医疗机构都视作其牟利的工具，一方面雇佣参保人作为“病人演员”，一方面则用保金诱惑医生配合“出演”。这种行为的性质更加恶劣，对基金的伤害也是空前的。

2.发现可能性小为联合欺诈骗保的发生提供了前提

（1）部门间信息孤岛现象阻碍联合监管机制的运行。我国的医保基金管理工作主要由医保部门负责，而进行诊疗工作的医疗机构则由卫健部门管理。并且由于医疗行业高度的专业性，医生享有自主定义和解释处方的权力。在医院与参保人联合骗保案件中，如果没有真实的诊疗资料，仅仅只看刷医保卡的信息，很难发现其中的骗保行为。加之卫健部门、医保管理部门、公安部门等多部门相关的管理数据库不同，平台与接口亦不相同，不同主体为保护各自信息的考虑等因素，更是加大了联合监管机制建立完善的难度[12]。

（2）监管效能不足以有效遏止联合欺诈骗保的风气。各级医保监管机构仍存在审查人员人数不足、专业化程度较低的问题。如江苏省某市新医保局只有28 人，而其中负责稽查审核的工作人员更是仅有8 人。全市700 余家协议医疗机构与药店以及1：3700 的工作人员与参保人比例，更是让医保管理人员应接不暇[8]。经济发展落后地区还存在审查人员专业化不足，本科以上学历人数占比低，识别骗保信息能力不足等问题，使得监管工作难以有效推进。并且第三方机构如商业保险公司、会计事务所等与县级医疗保险部门合作不够紧密，第三方机构的责任与权力也没有明确的法律界定[13]。

（3）医保机构工作人员的参与为联合欺诈骗保再添一层隐身衣。经办机构某些工作人员通过多险种、重复报销、超标准结算诊疗项目等手段与参保人和医疗机构合作进行骗保[2]。联合骗保本身就因其互补性和共同利益纽带而难以发现，当医保基金内部监管人员出现“内鬼”后，更为其再添一层隐身衣，使得联合骗保的获利空间更大，环境更加安全，参与人员也更加猖獗。

3.针对联合欺诈骗保的性质和惩罚力度威慑力不足

2020 年3 月和7 月，中共中央与国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求“综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人”。前述“协议”和“行政”手段，是指医疗保障基金监管中协议管理和行政监管两种手段。然而在协议管理中，医保服务协议属于行政协议还是民事协议依然存在争议[14]。并且在医保基金监察领域，如何处理行政监管与协议管理手段的问题，从法律的层次来看，实际就是如何处理好医疗保险协议的违约追责机制和行政处罚机制的问题。尽管问题亟待探讨，但相关研究仍未深入分析不同部门的职责划分和衔接形式，为医保违规行为的处理工作带来了管理部门间的内部争议，降低了处理效率与办事质量。

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《中华人民共和国保险法》虽然统领医疗保险相关领域的法律问题，也明确将欺诈骗保视为诈骗公共财产并可处以刑罚的行为。但其在现实运用中对于医疗保险违规行为的界定不够明确，也少有可依赖的细化标准，并且量刑标准较模糊，为骗保案例的精准打击添加了难度。现有处罚多是返还侵占保险基金的金额、罚款、取消医疗保险定点协议、公示，情节特别严重时才处以刑罚，再加之在联合欺诈骗保中行为人众多、责任分散，相较于欺诈骗保的巨大收益和前述发现难度而言，这些处罚仍然不足以形成足够的威慑。

四、建议

个别风险因子与一般风险因子共同作用于联合医保欺诈行为，因此防范对策也应当从降低这两因子的发生率入手。

（一）加强道德建设，全面降低联合欺诈骗保动机

1.加强医保宣传工作

相关职能部门可以通过海报宣讲、社区宣讲、公众号、网络视频等形式向社会大众宣传中国基本医疗保障体系的构成，并且帮助公众明确自己作为参保人的责任与义务，了解医保的使用权限与侵害医保基金利益的后果，促进守法知礼品德的培养，防止落入医保陷阱和产生骗保倾向。此外，还要加强医保定点医疗机构、药店、医药企业内部医保监管政策的宣传工作，强调其应负的责任和风险行为对于其职业生涯和发展的严重不良影响，营造共同保护基金安全的社会氛围。

2.保障医生尊严，提高医务工作者的待遇

提高医务人员的收入水平，充分尊重医生的职业与社会地位，是预防医生参加联合骗保的坚实防线。可以通过鼓励医师多点执业、完善鼓励机制来增加医生酬劳，还可将医务人员的医疗服务行为和医院的等级评定与个人职称晋升相挂钩，并且鼓励医院内部建立起相互监管机制，从管理制度上预防医生产生骗保倾向。形成医疗机构自觉保护医保基金安全的良好风气。

（二）多方位、多层次、多角度完善医保监管体系

1.健全医保相关法律法规

政府和相关部门必须大力完善相关法律法规，进一步细化联合骗保多参与方的定责标准，改善目前处罚多倾向于医疗机构的局面，明确参保人和经办机构等其他参与方的责任，对联合骗保案例的各构成部分都形成足够的威慑，才能够压制来自各方的邪恶苗头，从法律上为基金安全和基金监管提供保障。另外2021 年5 月出台《医疗保障基金使用监督管理条例》后，我们应当进一步密切关注条例施行效果，并提出相应的改进措施和手段。

2.建设多元监管体系

联合骗保案例中的主角繁多，包括医疗机构、普通参保人、经办机构，甚至是医保监管部门本身，故仅靠国家医保局进行监督管理是任重而道远的。对于医保监管，需要联合卫健、公安、司法、市场监管、审计、第三方协会等多方的力量，从不同层次、不同角度、不同人群对联合骗保的复合主角形成精准监管和打击。此外，还要进一步完善群众监督制度，设置社会监督员，并且完善相关监管渠道，建立微博、微信、电话、信件等举报平台，鼓励并且奖励民众举报医保违规行为。还可发挥第三方监管的优势，向商业保险公司、律师事务所购买服务[15]，充分利用市场主体监管作用[16]架构起多元监管机制，扼住联合欺诈骗保的咽喉。

3.打造高水平医保监管团队

加强监管团队内部的自我建设与多个行政部门之间的相互制衡，严格开展日常审查和稽核工作，防止医保监管团队内部人员成为欺诈骗保行为的保护伞。并且打造一支具有高学历、强能力的监管队伍，囊括临床、药学、管理、计算机等相关专业，多角度、多专业地深入分析医保监管工作中的藏形匿影的复合骗保案件，避免监守自盗行为。

4.完善医保基金监管信息系统建设

建议国家尽早建立起标准统一、接口互联的信息管理系统，使信息在不同部门之间流通顺畅，让信息监管系统涵盖事前、事中、事后各个监管环节，使医药费用、诊疗行为、基金酬集、支付方式等实现各部门间公开，减少相关部门之间的信息壁垒并且清晰责任界限。

（三）加大处罚力度

现行处罚措施多集中于补赃款、交罚金、废协议、停运营。虽然对部分群体起到了防范作用，但是距离震慑二字还是相去甚远，加上联合骗保案例责任的分散，依旧有部分人群难以拒绝欺诈医保带来的甜头。所以惩罚措施不能倾斜在如何进行经济和行政处罚上，而应当联合多项措施来拔高医疗欺诈应当付出的代价。如将骗保行为纳入国家诚信体系建设，做到“一处违规，处处受限”，还有建立起完备的公示和联合惩戒制度，让各方意识到骗保绝对不仅仅是罚钱那么简单。此外，在执行监管的过程中，还应当深入贯彻李克强总理的“双随机，一公开”理念，做到监管过程中时时查、处处查，不放过参与联合案例的任何一条漏网之鱼。