吴 鹏，曹凌群，李少琳，熊 赟，邢俊娥

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

老年痴呆包括阿尔茨海默病、血管性痴呆及混合性痴呆等［1］，主要临床表现为记忆力下降、认知功能损害、人格和行为改变等，发病机制以β-淀粉样蛋白瀑布学说及tau 蛋白学说为主流观点［2］。本病在中医学中属“痴呆”范畴，与“善忘”“郁证”等相关，中医认为，本病因各种因素导致髓海不足，神机失用而成痴呆，主要病位在脑，并涉及心、肝、脾、肾。病机以脾肾亏虚为主，痰瘀火毒为标，虚实常相互转化［3］。“肾为先天之本，脾为后天之本”，中医认为肾脾亏虚是导致老年痴呆的根本病机［4］，临床多从脾肾论治痴呆，具有较好的效果，笔者检索近5 年相关文献，进行综述如下。

1 病因病机

肾为先天之本，肾中精气的充盈有赖于后天脾胃运化水谷精微的充养；脾为后天之本，脾的运化功能依赖于肾的蒸腾气化，张景岳有云“五脏之阳非此不发，五脏之阴非此不能滋”。《医宗必读·脾为后天本论》云：“后天之本在脾……谷入于胃，陈洒于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资以为生者也。”脾胃运化水谷精微，滋养五脏六腑，脾胃功能正常对维系正常生命活动有重要意义，脾胃虚弱则生化无源，髓海空虚，脑络失养，滋生痰浊瘀阻则可能发为痴呆［5］；郭徵艺等［6］亦指出老年痴呆发病是由于脾虚运化不及、升降不及生痰而致呆，正如《灵枢·口问》曰“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，脾不升清，水谷精微无法上荣于脑，则出现目眩、耳鸣等脑髓不满的症状。《医学心悟》曰：“肾主智，肾虚则智不足。”肾藏精，精生髓，脑为髓海，元神之府，肾与脑生理密切相关；杨玉芳等［7］认为肝肾亏虚、脏腑虚衰是老年痴呆的重要病机。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰……故迷惑善忘也。”肾之精气不足，髓海不充，则会出现头晕耳鸣，精神不振，喜卧嗜睡，智力不足，善忘等症状。据统计［4］肾虚髓减证约占老年痴呆证型的20%，刘敬楠等［5］认为肾虚是发病之本；顾玉宝等［8］认为肾虚是血管性痴呆的基本病机。在临证中，脾肾在生理功能上互相辅助，病理上也密切相关。《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”，肾的气化蒸腾功能正常，可促进脏腑组织气化，调控津液的正常代谢，维持机体水液代谢平衡；脾主运化，脾胃的运化水饮功能也依赖肾的气化蒸腾，二者共同调控机体的水液代谢。《医方类聚·水肿门》云“水属肾所主，土弱则水妄行”，若肾阳气化蒸腾功能失调，肾主水功能失常，则脾无力运化水液，酿湿生痰致瘀，痰、瘀、虚三者相合，髓海浑浊，神机失用发为痴呆［9-10］。胡玉平等［11］认为脾胃功能失常贯穿于血管性痴呆的整个发病过程，脾胃不足则五脏亏虚，痰浊、浊毒、瘀血阻于脑络，发为痴呆。尹博睿等［12］认为胃气虚弱，元气失养，阴火上乘，外风、瘀血、痰浊日久沉积，变生脑浊、脑萎而致脑神逆乱，发为血管性痴呆。

2 临床研究

2.1 中西药内服治疗 辨证论治是中医学的基本特点，中药复方根据患者体质进行中药的辨证加减应用，具有灵活变通的特点，体现了中医“因人制宜”的原则，一定程度上弥补了西药治疗方案的个体化不足，临床效果较好。刘璐［13］将60例脾肾阳虚型阿尔茨海默病（AD）患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组单用盐酸多奈哌齐片口服，治疗组在对照组治疗的基础上加用健脾补肾益智方（制附子，淫羊藿，黄芪，党参，白术，益智仁，石菖蒲，泽泻，龟胶，鹿角胶）治疗，疗程均为8 周，结果显示治疗组能有效改善AD患者的智能状况、日常生活质量和相关中医证候，且安全性良好。胡晔［14］选取62例脾肾两虚型老年性痴呆患者，随机分为实验组32 例和对照组30例，两组均予口服盐酸多奈哌齐片，实验组加用益气聪明汤（黄芪、红参、三七、熟地黄、葛根、陈皮、白芍、黄柏、炙甘草、升麻）口服，疗程为6 周，结果显示治疗组临床效良好，生活质量和临床症状均明显改善，且优于对照组（P<0.05）。李鹏［15］将60 例脾肾阳虚型老年性痴呆患者随机分为中西医结合组30 例和西医组30 例，西医组单用盐酸多奈哌齐片，中西医结合组加服温脾汤（制大黄、干姜、当归、附子、人参、甘草），疗程为3 个月，结果中西医结合组简易智能状态量表（MMSE）、日常生活能力（ADL）评分、中医症状积分及炎症细胞因子水平均显著改善，且优于西医组（P<0.05）。崔杨义［16］选取128 例老年痴呆患者，随机分为试验组和对照组各64 例，对照组单服胞二磷胆碱治疗，试验组在西药基础上予服参苓白术散合滋阴益肾方，旨在健脾益气、滋阴益肾，结果试验组总有效率为92.2%，显著高于对照组的75.0%（P<0.05）。李新华［17］选取脾肾两虚型老年痴呆患者32 例，运用益智治呆方（熟地黄、山茱萸、益智仁、黄芪、远志、石菖蒲、郁金、当归、川芎等）联合认知训练治疗28 d，结果患者ADL 和MMSE 评分较治疗前显著改善（P<0.05）。苏迎侠［18］将68 例肾虚痰浊型血管性痴呆患者随机分为实验组、对照组各34例，两组均予盐酸多奈哌齐口服，治疗组加服固脑益智汤（熟地黄、山茱萸、枸杞、制首乌、女贞子、酸枣仁、沙苑子、丹参、葛根、桃仁、海风藤，红景天、淫羊藿、石菖蒲、远志、川穹、地龙、党参），疗程为2 个月。结果实验组总有效率为82.4%，高于对照组的58.5%（P<0.05）。王洪浩［19］选取60 例肾精亏虚、痰浊瘀阻型老年痴呆患者，随机分为2组各30例，实验组运用益智治呆方联合盐酸多奈哌齐治疗，对照组单用西药，疗程为60 天，结果显示实验组在中医症状，尤其是“智能减退”“健忘”“头晕目眩”“腰膝酸软”等症状评分的改善较对照组显著（P<0.05），认知功能提高也优于对照组（P<0.05）。近年来，有较多临床研究报道［20-28］显示在西药治疗的基础上从中医脾肾论治老年痴呆，疗效较单纯西药治疗更好。

2.2 中医内外合治 中医外治法包括针刺、灸法、耳针、按摩、药物敷贴等，是中医独特的治疗手段。中医外治法与内服药物联用治疗老年性痴呆，效果确切［29-31］。刘钊［32］选取肾虚痰瘀型老年性痴呆患者80例，随机分为治疗组、对照组各40例，对照组运用补元聪脑汤（枸杞子、补骨脂、益智仁、制何首乌、丹参、肉苁蓉、石菖蒲，黄芪，白术、川芌、远志、三七）口服治疗，治疗组在对照组基础上联合针灸治疗（取穴：百会、四神聪、风府，双侧足三里、悬钟、脾俞、肾俞），治疗后治疗组各项能力评分均高于对照组（P<0.05），随访1年后病理行为评定量表（BEHAVEAD）评分低于对照组（P<0.05）。余云辉［33］选取肾虚痰瘀型老年痴呆患者86 例，随机分2 组各43 例，对照组单用针灸治疗，治疗组加服补元聪脑汤，两组均治疗12 周，结果显示治疗组总有效率高于对照组（P<0.05），且同型半胱氨酸（Hcy）、C 反应蛋白（CRP）水平较对照组下降（P<0.05），结果与高翔等［34］研究结果一致。胡凤霞［35］选取血管性痴呆患者88 例随机分为2 组各44 例，对照组单用奥拉西坦治疗，观察组加用头穴丛刺治疗（采用于氏头部腧穴分区法，主穴取顶区、顶前区、额区；配穴取枕区、枕下区、项区、颞区），疗程为8 周，结果显示观察组治疗后乙酰胆碱（Ach）、多巴胺（DA）等神经递质指标明显改善，安全性高于对照组。

3 讨 论

肾的先天之精与脾的后天之精共同化生营养髓脑，髓脑充足，神机得用；若脾肾不足，髓脑失养，并生痰浊瘀毒阻于脑络，神机失用，则发为痴呆。脾胃与脑的生理功能关系在现代医学的表现形式是脑肠互动［36］，肠黏膜屏障受损、肠道菌群稳态失调，细菌释放的代谢产物、神经递质、细胞因子及激素类物质可通过多种途径跨越血脑屏障实现肠-脑调节［37］，脑肠肽类物质被认为是后天之精的一部分，依靠脾胃运化功能对大脑和胃肠道起到双向调节作用［38］。“肾-脑”与“胚胎干细胞-神经元细胞”的关系被视为中西医层面的平行关系［39］，干细胞的功能和特性或可被认为是肾藏精的部分功能之一［40］。从目前的临床报道来看，石菖蒲、熟地黄、黄芪、川芎、远志、枸杞、益智仁、茯苓、山药、党参等补肾健脾类药物是治疗老年痴呆使用频率较高的药物，这类药物通过多途径、多通道达到抗氧化、抗衰老、抗炎、修复损伤、营养神经等作用，进而改善老年痴呆患者的认知功能障碍［41］。

我国正步入老龄化社会，老年痴呆的发病率也逐年攀升，中医学者立足于中医基础与临床研究，对老年性痴呆开展了大量的研究与探索，取得了一定成果，但也有不足之处，如大多数研究的样本量过小、未设立对照试验、疗程较短，在试验前期未排除患者使用其他影响试验结果药物的情况等，故今后的研究仍有待改进和完善。另外，中医治疗老年痴呆的方法丰富多样，疗效肯定，因此，在运用中医药治疗老年性痴呆需要坚持中医整体观念和辨证论治，不拘泥于特定的治疗方法，应根据患者实际病情积极采用多种治疗方法联合使用，为减轻患者的疾苦不断探索更优的治疗方案。