钟 勇，陈 静

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性的呼吸系统疾病，其特征是气道炎症和部分可逆的气流阻塞［1］，而急性加重期被定义为患者痰量、脓痰的加重以及呼吸困难［2］。西医治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要以抗生素、糖皮质激素以及支气管扩张剂等对症治疗为主，但治标不治本，长期使用容易产生耐药性，且药物会引起一定的副作用。中医将AECOPD 归属于“肺胀”“喘证”“痰饮”等范畴［3］。中医经典方作为中医传统经验方和古代医籍中经典处方，是经历了古人几百年的临床实践的积累，具有安全性高、组方精妙的优势，常作为中医学者辨证用药的基本方，并在临床取得显著效果。中医古籍中对该病的记载较多，也提出了相应的治疗方法，近年来经典方剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期有较多研究报道，现对近年来以经典方剂分型治疗AECOPD的进展综述如下。

1 痰热郁肺证

痰热郁肺证是慢性阻塞性肺疾病急性加重期早期常见证型，其治疗代表方剂有清金化痰汤、桑白皮汤、麻杏石甘汤等。

清金化痰汤可清肺化痰，方中以化痰药为主，是慢性阻塞性肺疾病早期常用方，也是急性加重期的首选方。吴林娜等［4］研究表明清金化痰汤能调节自噬因子Beclin-1、LC3的蛋白以及mRNA（信使RNA）的表达，降低炎症因子白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）的释放，从而有效减轻炎症反应。此外，该方能够通过适应性免疫应答这条通路实现对Th17的调控，抑制其释放出IFN-γ（γ干扰素）、IL-17（白细胞介素-17）以及IL-4（白细胞介素-14），保护其对气管和肺组织的损伤，从而降低肺功能的破坏程度以及出现咳嗽、咳痰加剧的风险［5］。吴瑶［6］研究表明清金化痰汤能够降低患者外周血中的IL-6、IL-8的水平，抑制炎症因子，使相关临床检查指标降低，症状得以改善。桑白皮汤以清肺降气、化痰止咳为主，治疗肺经热甚、喘嗽痰多等症，以桑白皮宣肺化痰为君药，黄芩、黄连、栀子清肺热，再加贝母、杏仁、半夏、苏子平喘止咳。有研究［7-8］发现方中的桑白皮、半夏都有增强SOD 的功能，半夏能增加GS 的含量，栀子、黄芩、黄连都有抗氧化作用，因此本方能够对疾病起到抗氧化作用，改善气道病变，增强肺功能。除了抗氧化作用外，陈卫平等［9］研究此方能使静脉血中的HMGB1（高迁移率族蛋白B1）、FIB（纤维蛋白原）水平下降，并且下降水平趋近于正常范围，从而使患者炎症症状得以改善。麻杏石甘汤主要功效为清肺平喘，治疗外感引起的肺热喘咳，咳逆气急等症。张伟等［10］发现此方能够调节细胞因子IL-8、TNF-α、IL- 4 水平以及IFlv-γ 水平，抗炎的同时可提高机体抵抗力。此外，麻杏石甘汤还能降低AE⁃COPD 患者血中的LTB4（白三烯B4）的含量，总有效率为92.5%［11］。

2 痰湿蕴肺证

痰湿蕴肺证病机主要以痰和湿为主，表现为咳嗽、痰多难咯、胃脘痞满、口粘腻、脉象弦涩或弦滑，治疗应燥湿化痰、理气止咳。代表方有二陈汤、三子养亲汤、温胆汤。

二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，是治疗痰湿蕴肺型AECOPD 的代表方。此方配伍严谨，用药精妙，在理气化痰方面具有独特疗效。此方还有健脾化痰、和中理气的功效。研究表明［12］二陈汤能够增强肺组织中 β2AR/β-arrestin2 的蛋白和 mRNA 的表达，从而抑制NF-κB（核转录因子-κB）、IL-6 及IL-17 的表达，以达到抗炎及气道重塑的作用。本方能通过抑制TLR-4/MyD88/NF-κB 通路的蛋白及mRNA 的表达，以减少HMGB1、CXCL-2（趋化因子-2）、CXCL-3（趋化因子-3）和MCP-1（单核细胞趋化蛋白）的释放，阻碍疾病的炎症进展［13］。三子养亲汤具有温肺化痰、降气消食的功效。方中白芥子豁痰、苏子降气、莱菔子消食。常与二陈汤合用，治疗老年咳嗽有其独特之处。研究表明［14］，三子养亲汤可以降低患者白细胞介素-32（IL-32）的表达水平，改善CAT（慢性阻塞性肺疾病评分）、mMRC（改良呼吸困难指数）等呼吸运动的检测指标，同时治疗安全性较高。温胆汤有理气化痰的功效，主要治疗胆郁痰扰证，此方以半夏燥湿化痰为君，竹茹清气化痰，枳实破气消痰，陈皮燥湿化痰和茯苓健脾渗湿，全方祛痰和中，是临床常用的祛痰剂。临床有报道运用温胆汤治疗痰湿蕴肺型AECOPD 患者，可改善喘息、憋闷等症状以及肺部微循环，同时提升患者肺活量［15］。

3 痰浊壅肺证

痰浊壅肺证以咳嗽痰多、色白粘腻或呈泡沫、短气喘息、脘痞纳少、苔浊腻、脉滑为主要表现症候，治疗以化痰降气兼健脾益肺，其代表方有苏子降气汤。

苏子降气汤治疗上实下虚的喘咳证，主要功效为降气平喘、祛痰止咳。方中苏子、半夏为君药降气化痰、止咳平喘；厚朴、前胡、陈皮助君药下气化痰，肉桂温肾补虚，当归为佐药，防止方中燥辛之药伤阴，诸药合用既能除上实引起的咳喘，又能助肺而不虚衰。有研究发现［16-17］，苏子降气汤可以通过抑制患者外周血CXCL-13 对炎症因子的趋化作用，从而减少白细胞介素-21（IL-21）的分泌，降低炎症反应，提高免疫作用。其还能通过下调MUC5AC蛋白和上调AQP5的蛋白表达来减轻气道黏液高反应，促使体内痰液咳出，减轻炎症，提高肺功能。

4 痰瘀阻肺证

痰瘀阻肺证表现为咳嗽痰多、短气、食欲不振，发热、烦躁、神昏、唇甲紫暗、舌质暗红，治疗应予祛痰化瘀，代表法有桃核承气汤、涤痰汤、桃红四物汤。

桃核承气汤可通腑泄热、降肺平喘。此方治疗AECOPD 遵循的是“肺与大肠相表里”的原则，腑气通则浊气去，肺气才得以清灵，因此采用灌肠法治疗。通过灌肠，患者血气分析、感染指标如白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）以及肺功能都得到改善［18］。涤痰汤治疗痰火交融引起的痰气郁结、肺气不利，可涤痰解郁，方由人参、茯苓、甘草、胆南星、半夏组成。涤痰汤有降低VEGF、PCT、hs-CRP 指数作用，同时合并血府逐瘀汤治疗AECOPD 患者，可使患者外周血中的 IL-8、IL-6、TNF-α 和 CRP 等炎症因子水平降低，抑制炎症的发展［19-20］。桃红四物汤主要以祛瘀为主，用桃仁、红花活血化瘀，熟地黄、当归养血补肝，配伍川芎助活血之功，芍药助养血补血之功，全方助瘀血祛而新血生。药理研究表明，桃红四物汤有扩张血管、抗炎、调节免疫的作用，能降低血浆D-二聚体的含量，缓解缺血缺氧、呼吸困难症状，减轻疾病引起的高凝状态，使患者的CAT积分降低，提高生活质量［21］。

5 阳虚水泛证

阳虚水泛证表现为喘咳不能平卧、咳痰清稀、伴有面浮肿以及下肢肿，甚则一身悉肿，脘痞、纳差，苔白滑，脉沉细，治宜温肾阳，化饮利水。代表方有真武汤、五苓散、苓桂术甘汤。

真武汤与五苓散常常合用治疗阳虚水泛证型，真武汤方中附子温肾暖土以助阳，桂枝解表，与附子同用助膀胱气化，茯苓、泽泻、猪苓、白术健脾燥湿、利水渗湿，有解表健脾、温阳利水之功，两方合用使利水效果更加突出。临床上通过治疗AECOPD 阳虚水泛证型发现，患者相关临床症状如咳嗽、咳痰、气喘等消失，肺部啰音消失，血气分析也恢复正常，肝肾功能无异常，安全性高［22］。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，主治中阳不足，气化不利，脾失健运，痰饮集聚的症状，方中茯苓为君药健脾利湿化饮，桂枝助茯苓温阳化饮，白术祛湿健脾为佐药，甘草缓和诸药，四药配伍，使阳复湿退且健脾。本方能够使患者FEV1（第1 秒最大呼气容积）、PEF（呼气流量峰值）、FEV1/FVC、IgA、IgM 等水平增高，能改善肺通气功能，提高患者免疫功能［23］。

6 肺肾气虚证

肺肾气虚证为此病发展后期脏腑虚损，表现为呼吸浅短、呼多吸少、动则喘气、甚至倚息不能平卧，咳嗽、痰白如沫、伴腰膝酸软，小便清长，舌淡或黯紫，脉沉细无力。治宜补肺纳肾，降气平喘。代表方有平喘固本汤。

平喘固本汤主要治疗肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病急性加重期，以虚为主损伤肺肾两脏，治宜补肺纳肾，降气化痰。炎症反应和氧化应激是导致AE⁃COPD 气道重构的主要原因，杨飞燕等［24］运用平喘固本汤加减治疗AECOPD，观察其炎症因子以及氧化应激相关指标，发现患者炎症因子IL-6、IL-8水平低于治疗前，氧化应激标志物MDA 也随之降低，抗氧化物指标SOD 高于对照组，提示平喘固本汤能调节AECOPD的炎症反应以及氧化应激等。

7 肺脾气虚

肺脾气虚型是AECOPD 后期主要以虚为主，常常累及脾脏，表现为咳嗽伴轻微喘息、神疲乏力、困倦、食欲不振、大便溏泻、舌淡胖、苔薄白、脉细弱等。治疗为培土生金。代表方有补中益气汤、玉屏风散。

补中益气汤为治疗AECOPD、培土生金的代表方，方中黄芪为补中益气之品，人参、白术、炙甘草益气健脾，陈皮理气，加柴胡、升麻助君药黄芪升阳举陷同时还能透热。补中益气汤能改善患者肺功能、动脉血气，还能有效下调机体过度免疫状态［25］，改善咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难等症状［26］。除此之外治疗AECOPD 合并呼吸衰竭的患者，能调节Th17/Treg 平衡机制，使血清中的 IL-17、IL-23 降低，改善BODE 指数与CAT 评分，从而起到抗炎免疫的作用［27］。补中益气汤可减轻气道炎症，能抑制IL-17、IL-8的产生和释放，减少中性粒细胞气道浸润，改善肺功能［28］。玉屏风散由三味药组成，黄芪补脾肺之气，白术健脾益气，同时加强黄芪益气固表，防风解表散风邪。三药合用有补中寓疏、散中寓补之意。在调节免疫功能上，玉屏风散能使血清免疫球蛋白（Ig）A、Ig G、Ig M水平增高，提高机体免疫功能［29］。

8 结 语

中医经典方剂对于治疗慢性阻塞性肺疾病中的效果是显而易见的。但在研究中也存在相关问题，中医经典方剂在AECOPD 的辨证分型中尚没有形成统一的标准，导致用药的不规范，单个经典方的加减在临床中应用少，缺乏多中心、多样本的特点。经典方剂对AECOPD 发挥作用的真正靶点有待探讨，其对疾病的治疗往往局限于方剂本身的治疗，而没有应用中医辩证理论的指导。今后研究应解决相关问题，完善诊疗规范，使经典方剂在疾病中发挥更大的优势。