赵青喜

（桂林市中医医院，广西 桂林 541002）

成因及病理机制复杂的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一种由于气道变窄导致肺部空气难以排出的通气障碍性呼吸系统疾病。该病以高发病率和显著死亡率为特点，我国患有COPD 的患者接近1 亿人次，全球每年约有300 万人因其死亡［1］。COPD 频发会诱发呼吸衰竭等并发症，进而导致患者的肺功能和生活质量下降，同时急性发作也是患者住院及死亡的主要原因［2］。COPD患者通气障碍呈进行性发展，患者的肺部功能、呼吸肌功能及营养情况均日渐衰减，严重降低患者的生存质量，加重经济负担，给患者及其家属造成严重痛苦，因此对COPD 患者行科学且综合的康复治疗，最大程度减少发作频次、缓解临床症状、提高生活质量、逆转疾病情况等方面尤为重要。在我国，中西医康复治疗COPD 优势显著，中医康复治疗在“整体-辨证”思维的指导下，对COPD 具有较好的效果［3］，与现代西医康复治疗相结合，能实现改善肺功能、减缓疾病进展等作用。本文对近十年来COPD中西医康复治疗进行概括总结如下。

1 西医康复治疗

当前COPD 的西医治疗除常规药物治疗外，非药物治疗在COPD 治疗中愈发受到关注［4］。其中康复治疗为非药物治疗的措施，主要以肺康复治疗为主［5］，该康复方式遵循“个体化”与“综合性”相结合的指导原则，协助患者改变其健康行为、改善其健康（包括心理健康）状况，建立起自我管理意识，从而实现治疗的有效性，减低COPD 急性加重复发、频发的风险，改善COPD患者机能情况。

1.1 呼吸肌训练 呼吸肌训练的常见训练方法有：①腹式呼吸训练；②缩唇呼吸训练；③阻力呼吸训练；④咳嗽排痰训练。稳定期患者通过以上呼吸训练可提升其运动耐受性［6］，提高呼吸肌做功效率，增加气道通气量，从而在一定程度上帮助患者减轻因呼吸困难产生的不适。腹式呼吸训练的要领是患者平躺（或坐位）保持放松，右手置于腹脐部，左手放于前胸部，吸气时尽最大可能使腹部膨隆外扩，呼气时尽最大可能使腹部压缩内收，其中需要注意的是在吸气与呼气时，胸部均保持不运动。患者按吸气与呼气次数之比为1∶2 或1∶3 的节律进行循环往复的训练，确保每 60 s 进行 7～8 次循环。卞小飞等［7］指出腹式呼吸训练可联合吹气球训练（患者取任意体位，深吸气后将尽最大限度将肺内气体吹入容积约900 ml 的气球中，以不能吹出气体时停止），能更好地锻炼呼吸肌，通过进一步增加呼气阻力，可延长呼气时间，以助肺内残存气体排出，从而改善肺功能。缩唇呼吸训练的动作要领要求患者缩唇（舌尖位于下颌齿内、底部，舌体稍弓起位于上颌软、硬腭之间，形成“口哨型”）吹气，从肺内轻缓吹出气体，吹气维持 5 s 左右，按吸气与呼气次数之比为 1∶2 或 1∶4 的节律进行训练，亦可放置点燃的蜡烛于唇前20 cm处，缩唇吹气使蜡烛焰火摇晃倾斜而不灭。肖彩兰等［8］研究证实，缩唇呼吸训练可预防外周小气道因无足够气道阻力而提前坍塌出现闭合的情况，而且肺部氧气量增加，二氧化碳残气减少，可提升患者血氧饱和度（SPO2），预防肺功能进一步恶化。阻力呼吸训练有吹气球训练、沙袋训练等，沙袋训练的要领是患者平卧，将1～2 kg 的沙袋（视患者个体情况选重）置于上腹部，患者吸气尽可能腹部膨隆外扩，呼气尽可能使腹部内收下陷。气球训练、沙袋训练等阻力呼吸训练，通过增加气道内压，协助肺内气体外排，减缓呼吸频率以加强肺泡换气，从而改善缺氧情况［9］。咳嗽排痰训练，目的在于协助COPD 患者形成正常的排痰方式，预防无效排痰所导致的痰液集聚肺部，产生并加重呼吸困难、诱发呼吸衰竭甚则死亡的不良后果。咳嗽排痰训练需要患者取坐位，身体稍前倾，将双手置于腹部并按压助力，深吸气后连续咳嗽，同时要施压腹部，使腹部用力内收（或患者家属空掌叩击患者后背部帮助患者排出痰液），以助肺部较深处的痰排出。

1.2 运动训练 研究发现，COPD 患者有个共同的特征——运动不耐受，该特征的形成考虑与COPD患者长期的气道通气障碍，导致换气功能、心功能及肌肉功能异常有关［10］。若对此不进行干预，将会逐渐形成焦虑情绪和缺乏运动的动力，进一步加重运动不耐受。因此，COPD患者在疾病稳定期需要进行运动训练［11］，坚持规律的运动训练，有助于患者骨骼肌和心肺功能的改善，可逐步提升COPD 患者的运动耐受性。有研究表明，通过适当的运动训练，不仅可改善呼吸困难（活动性）症状，亦可提升机体免疫、改善患者体质、增强体力［12］。当前针对COPD 患者常见的运动训练的方案分两类：上肢运动训练；下肢运动训练。上肢运动训练主要有无支撑上肢训练和上肢力量训练两方面。无支撑上肢训练的动作要领是患者借助木棒，双上肢平行将木棒由膝盖上举至头部上方，患者在平行上举下降木棒的时候，需保持坐位，双膝与地面维持垂直状态，循环往复，直至自觉疲劳不能坚持，或辅助监测仪提示心率达最大运动心率80%以上，和/或SPO2≤88%，患者训练停止。该训练可有效伸展胸廓、旋转伸展肩部以及拉伸肱三头肌。江秀娟等［13］研究发现，有效的上肢运动训练，不仅在改善肺功能各指标，如用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）与第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%），且在肌群功能方面均优于对照组，提示该运动训练对COPD 患者疗效较佳。上肢力量训练的方式有划艇、推墙、压凳、侧拉、压肩等。下肢运动训练主要有下肢伸展运动训练和下肢力量训练两大方面。下肢伸展运动主要以伸展股四头肌、腘绳肌以及腓肠肌为主，多进行骑自行车、上楼下楼，或简单的在平地上步行，目的为提高患者的6 min步行距离（6MWD），减少急性复发的次数，研究表明，长期且规律的下肢伸展运动可达到锻炼的目的［14］。同时通过压腿、下蹲、弓步等锻炼下肢力量的运动，逐步增加运动耐力，患者的体力也会逐渐提升。有研究者发现，将上肢与下肢的锻炼相结合，在运动耐力、通气水平方面均优于单独上肢或下肢的运动锻炼［15］。因此，在患者可接受的范围内，建议COPD患者进行上肢、下肢联合训练。

1.3 心理疏导与营养支持 COPD 为进行性发展的疾患，长期的咳嗽（痰）、胸闷迁延不愈，患者多器官组织均受到一定程度的损伤，尤其是老年COPD 患者，自身生活自理能力下降同时身体多处不适，生活质量下降，在很大程度上会影响患者的心理健康，导致患者出现焦虑、失眠，有甚者成为抑郁症患者。因此，对COPD 患者的心理疏导十分重要且必要。指南［16］提出，面对可能存在心理健康障碍的COPD 患者，可通过焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）两个量表对患者进行心理评估，以了解其心理状况，为后期治疗更好地“对症下药”。丁文华［17］研究发现，基于COPD 相关的病理知识，为COPD 患者行健康宣教，让患者自身内心认同并接受治疗以及相关护理，通过纠正COPD 患者对该疾患的错误认知，可一定程度上改善患者的心理障碍。同时，给予COPD 患者对治疗的个性化选择，根据其性格、习惯等特性为患者选择合适的心理疏导方式，并指引患者积极主动地自我调整因疾患产生的不良/负面情绪。在此过程中，患者的自我调节十分重要，患者家属对患者的支持亦很必要，患者家属对于患者而言有“后盾”的作用，因此在为患者行心理疏导的同时，作为医者需向患者家属作宣讲，告知其对患者心理疏导的重要性，确保其在患者建立起良好心理状态过程中起协同作用。大多数患有严重COPD 的患者都经常处于明显的营养不良状态，身材瘦削，被称为肺恶病质［18］。事实上，约25%~40%的慢阻肺患者均处于肺恶病质状态，导致的低体重与低脂质量不利于患者的预后［19］。因此，营养支持对于COPD患者的康复起着重要的作用。段景锋等［20］研究表明，通过合理的营养支持，可确保机体各肌肉群的营养需要，避免患者因肌肉无力导致的呼吸短促无力，一定意义上可提高肺功能，调控氧耗量。

2 中医康复治疗

根据COPD 反复咳、痰、喘、胀的特征，中医多将COPD 归肺胀一属，病机为“正虚积损，肺气胀满，不能敛降”。COPD 稳定期的临床证候以正虚为主，常见有肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证，兼有血瘀证［21］。COPD 稳定期的中医治疗，以益气养阴为主，兼祛痰活血为辅［22］。中医康复治疗在COPD 稳定期的运用，强调根据肺系疾病的特性，基于“整体-辨证-预防”的基础理论，运用传统康复技术对COPD 进行防治。中医康复治疗措施多样，既有传统的针刺、艾灸、气功保健、经络导引，亦有结合现代技术的穴位埋线、穴位注射等，能较为全面地为COPD患者提供康复治疗。

2.1 针刺 机体穴位经相关行针手法（常见行针有提插与捻转）针刺后，和/或辅助增强针感的手段，可激发人体中该穴所属经络的经气，刺激调节脏腑功能。研究提示针刺治疗对COPD 临床生活质量和呼吸困难有重要的改善作用［23］。当前针刺治疗COPD的常见方法有单纯针刺、温针灸和电针刺。单纯针刺是指仅使用毫针刺穴，无辅助使用艾灸或电流刺激等其他手法。针对COPD 稳定期的常见症，临床常用主穴为双肺俞，痰壅气逆多配合膻中、双足三里，肾虚者多选用关元、双肾俞。FENG J 等［24］进行针刺治疗COPD 患者的多中心随机双盲对照试验，真实针刺组选用双肺俞、双足三里、双肾俞等穴治疗，对照组采用假针刺法，研究结果提示针刺治疗可增加氧饱和度及改善患者临床症状，并提升患者的生活质量。温针灸是指在毫针刺入后，于毫针尾部插入艾灸条（长约5 cm）或艾绒团（圆锥型，以壮为单位），通过艾灸的热量刺激穴位，增强针感。李相良［25］随机将60 名COPD 稳定期老年患者分为两组，治疗组接受温针灸治疗（选穴有双肺俞、膻中、双足三里、双肾俞等），对照组行常规西药治疗，治疗组经治3 个月后，患者动脉血气（动脉血氧分压与动脉血二氧化碳分压）及肺功能（FEV1、FEV1%等）改善，有效率高于对照组。电针刺是指毫针破皮刺入穴位后，于针体加入弱电流（人体可耐受且对人体不造成损伤），目的是通过电流的刺激，激发强烈的得气感，使治疗起到良效，常用穴位与单纯针刺相似。童娟等［26］运用随机对照的研究方法，以宣肺平喘、化痰消滞为治法，选膻中、关元等穴行电针治疗稳定期COPD，对照组行安慰针（针不刺入体内），治疗组患者经治后，运动耐量指标6MWD 提升，肺功能（FEV1%、FEV1/FVC 等）改善，同时治疗组患者有氧运动训练的起效时间较前缩短。三种针刺方式均可平衡机体之阴阳、调经络、养脏腑，在治疗COPD 上效果均较好。

2.2 艾灸 艾灸借助火热之力与相关药物协同作用于体表穴位以散寒通络、行气疏经。温和灸灸力温和，使患者在感觉舒适的情况下进行治疗，温和灸治疗COPD，多选用双肺俞、气海、关元、双足三里、膻中、双肾俞等主穴。赵婕等［27］研究温和灸辅助治疗COPD，将80 名患者分为治疗组与对照组，治疗组在对照组常规西医治疗中接受温和灸双足三里，治疗后治疗组患者免疫功能（IgG、IgA、IgM、C3）、肺功能以及证候积分三方面的指标均优于对照组，提示温和灸运用于COPD，可提升机体抗邪能力，改善肺脏功能。宣英华等［28］运用温和灸，针对COPD 肺脾肾三脏虚中夹痰夹瘀的病机，选双肺俞、中府、气海、关元、双足三里、丰隆等穴治疗，患者经治后症状改善，肺功能提高。雷火灸所采用的艾条，是在艾绒中加上中药粉制作而成，点燃后将灸火头采用悬灸方式（距离体表2～3 cm 处）灸至穴位处皮肤出现淡红，患者觉得温热为度，持续灸30 min 左右。范良等［29］采用雷火灸（辨证取穴）治疗COPD 稳定期患者，将80 例患者随机分为两组，治疗组40 例在对照组的基础（氧疗、祛痰）上行雷火灸，辨证选用双肺俞、气海、膻中、双肾俞、关元、双足三里等穴。治疗6个月后，治疗组在临床症状、生活质量、运动耐力、肺功能等方面均得到改善和提升，急性发作次数减少。隔姜灸是指于穴位处放一姜片，将点燃的艾绒团（每次3～6 壮）置于姜片之上，患者感觉穴位处温热为止。张仟［30］研究发现，联用隔姜灸治疗肺气虚证的COPD患者，可提高疗效。

2.3 气功保健与经络导引 常见的气功保健与经络导引有八段锦、太极拳、五禽戏等。八段锦由八个动作构成，通过简单的八个动作以调畅全身气机、呼吸，让心情保持平稳。钱桂影等［31］观察八段锦锻炼对COPD 患者稳定期的疗效，将112 名老年COPD 稳定期患者分为对照组和研究组，研究组在对照组（常规治疗和护理）的基础上接受八段锦锻炼治疗，经治疗后，评价患者负性情绪的SAS、SDS 评分均显著下降，肺功能进行性下降延迟，且患者生活质量提高。太极拳为一种柔静结合的技击术，可柔克刚，可静克动。潘怡等［32］将 46 名 COPD 稳定期患者随机分为太极拳组与对照组，太极拳组在对照组基础治疗的基础上，进行太极拳（24 式-简化版）锻炼，经锻炼后，太极拳组患者表示太极拳对调节心情有积极作用，可舒缓其焦虑情绪，同时缩短了患者住院时间，患者生活质量获得提高。五禽戏是古人通过模仿大自然五种动物的动作，配合呼吸吐纳，通过屈-伸-拉-扭等动作运动全身的肌肉，以求外动而心静。动作仅具五式且简单，亦具趣味，易于被患者接受。程玉峰等［33］将100 位COPD 稳定期患者随机分为五禽戏组和对照组，五禽戏患者在对照组常规治疗基础上接受五禽戏锻炼治疗，经规范且规律的锻炼后，五禽戏组患者的症状积分与慢阻肺评估量表评分较对照组改善显著。

2.4 穴位贴敷、埋线与注射 李学明等［34］将88 名COPD 稳定期患者分为两组，治疗组在对照组氧疗、祛痰平喘治疗基础上加予穴位贴敷，将含药穴贴（含白芥子、延胡索、甘遂、细辛等细末）贴于双肺俞、双肾俞等穴，经治疗3 年后，患者症状改善。穴位埋线是借助可吸收线（常用羊肠线或术口美容线）在穴位处被吸收产生的良性刺激以激发经络之气，经此治疗，可增强机体的免疫应激能力。张双胜等［35］将40例COPD 稳定期患者随机分为对照组和治疗组，治疗组20 例在对照组西医治疗的基础上加用穴位埋线治疗，治疗2 个月后，穴位埋线组咳嗽、胸闷改善，免疫功能、生活质量均较对照组提高。穴位注射是指将药物或自身血液注射至所选穴位中，以期通过针刺及药物的刺激，使机体产生良性刺激反应。李萍［36］运用黄芪注射液进行穴位注射联合加味六君子汤治疗39 例肺脾气虚证COPD 稳定期患者，接受加味六君子汤治疗的39 例为对照，结果显示加用穴位注射治疗肺脾气虚证COPD 患者，可更显著降低炎症反应，改善患者症状及肺功能。郭钊明［37］随机将60 名COPD 稳定期患者分为对照组和治疗组，对照组接受西医基础治疗，治疗组在对照组基础上接受自血穴位注射疗法，经治疗50 d后，自血穴位注射组患者肺功能FEV1明显改善，T 细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）显著提高，症状改善，效果优于对照组。

2.5 中药烫熨 中药烫熨是中医特色外治法之一，将加热好的中药包置于身体的患病部位或穴位上，借助温热之力，刺激肌肤，开启腠理，扩张毛细血管，加速机体代谢，促使中药内离子渗入体内，循经运行，直达病所，起到调理脏腑，恢复身体机能的目的。何白林［38］将 60 例老年COPD 稳定期患者随机分为对照组和观察组，观察组在常规肺康复护理基础上加入中药热奄包（含红花、艾叶、延胡索、麻黄等粉末），治疗2 周后，观察组患者症状积分与肺功能（FEV1/FVC）均得到改善，且优于对照组。

3 结 语

本研究对近十年中西医康复治疗技术（身体、心理相结合治疗模式）治疗COPD 稳定期患者的文献进行综述，西医康复与中医康复对COPD 患者的治疗各有侧重，各自优势明显，中医康复治疗研究大部分均在西医常规治疗的基础上进行，中西医结合康复治疗对患者肺功能、运动耐力、免疫功能、临床症状及生活质量等方面均有提高和改善。但中医康复治疗的研究存在治疗周期较短、多为单中心研究的不足，中医康复治疗COPD 稳定期的疗效仍需更为规范、多中心的临床研究进行验证。