张 颖，周晓鸿

（昆明医科大学第二附属医院皮肤性病科，云南 昆明 650101）

恶性黑色素瘤是起源于胚胎期神经嵴的恶性肿瘤，起病隐匿，致死率高，预后极差[1]。最常见的发病部位是皮肤，其次为黏膜（约占1.2%）。研究表明，每年全球范围内新诊断为皮肤恶性黑色素瘤的患者约20万例，而每年我国新发MM患者高达2万例[2]。黑色素瘤的传统治疗方法包括手术、化疗和放疗等，但存在疗效欠佳，不良反应明显，患者耐受性差，不能显著改善患者预后等问题。为了突破传统治疗的局限性，全球专家一直在探索新的治疗手段。近年来，靶向治疗和免疫治疗在延长患者生存期及改善患者生存质量方面取得了显著进展。基于目前的研究成果，现就黑素瘤的靶向及免疫治疗的现状及进展做一综述。

1 分子靶向治疗

靶向治疗是针对突变肿瘤基因的一种拮抗剂，不影响肿瘤周围的正常组织细胞，更为精准、有效。

1.1 BRAF抑制剂

BRAF基因突变与恶性黑色素瘤的发生发展密切相关[3]。在我国进行一项关于原发性黑色素瘤基因突变的研究，结果表明：25.2%为BRAF基因突变，且近90%的患者突变位点为V600E（89.1%），正因如此BRAF抑制剂成为首批黑色素瘤患者的靶向治疗药物。

1.1.1 维罗非尼（Vemurafenib） 也可特异性的抑制黑色素瘤患者的BRAF基因突变。其对BRAF突变细胞中的RAF/MEK/ERK通路有选择性阻断作用。Adina等对维罗非尼治疗晚期存在BRAF V600E突变的黑色素瘤患者进行了研究，结果提示超过半数患者经治疗后瘤体有缩小的迹象且病情稳定。Chapman等在2011年报告了一项Ⅲ期研究，结果表明：Vemurafenib组患者治疗6个月后的总生存率（OS）和客观缓解率（ORR）较达卡巴嗪（DTIC）组（64%；5.5%）均明显增高。正因如此，美国食品药品监督管理总局（FDA）正式于2011年批准维罗非尼用于治疗晚期或无法手术治疗的黑色素瘤。尽管Vemurafenib在治疗上效果肯定，但容易产生耐药；且存在严重的不良反应，至今较为普遍的不良反应包括皮疹、腹泻、脱发、关节炎、光敏感、无力、纳差。

1.1.2 达拉菲尼（Dabrafenib） 也是一种BRAF抑制剂，能够选择性的在体内外抑制BRAF V600E激酶的活性。一项关于Dabrafenib与DITC治疗BRAF V600E突变的晚期MM患者疗效对比的Ⅲ期临床研究中，将250例患者按3∶1分组后分别接受Dabrafenib或DITC治疗，结果表明Dabrafenib组中位PFS相较于DTIC组明显增高。2013年，美国FDA批准Dabrafenib为第2个BRAF抑制剂。一项Ⅲ期临床试验将存在BRAF V600E突变的733例转移性黑色素瘤患者分别接受Dabrafenib和DTIC治疗，结果显示Dabrafenib组相对危险度（RR）及中位无进展生存期（PFS）均有提升，表明其疗效有望与Vemurafenib齐平。

1.1.3 恩考芬尼（Encorafenib） 是近年获得FDA批准用于治疗黑色素瘤的BRAF抑制剂，可与突变的BRAF结合，其离解半衰期明显长于Dabrafenib或Vemurafenib。一项Ⅲ期研究比较Encorafenib 与Vemurafenib发现，相比于Vemurafenib，Encorafenib改善了PFS（中位数分别为9.6和7.3个月）和OS（中位数分别为23.5和16.9个月）。

1.2 C-KIT抑制剂 KIT蛋白是一种Ⅲ型酪氨酸激酶，与黑色素周期紧密相关，主要由C-Kit基因编码。2004年Went等首次发现恶性黑色素瘤中C-Kit基因突变。2011年我国进行了一项关于黑色素瘤患者的基因分析，研究结果表明其中存在C-Kit基因变异的患者占17%，由此说明在中国的黑色素瘤患者治疗中以C-Kit为目标的靶向治疗至关重要。2011年我国Guo等以C-Kit基因突变的晚期黑色素瘤患者为研究对象进行了相关问题的研究，结果提示转移性黑色素瘤患者若存在C-Kit基因突变，应用伊马替尼治疗可获得较高的总取得缓解率（OR，23.3%）及疾病控制率（DCR，54%）。但C-Kit在治疗过程中也有较多的副作用例如中性粒细胞减少和肝酶学增高、腹泻、食欲减退、恶心、水肿、乏力。

1.3 MEK抑制剂 2013年FDA批准了首个用于晚期黑色素瘤治疗的MEK抑制剂曲美替尼（Trametinib）。Trametinib是一种调节激酶抑制剂（MEK抑制剂）可以参与细胞外信号的调控。一项包含322例BRAF突变晚期黑色素瘤患者的Ⅲ期临床试验中，患者随机接受Trametinib治疗或紫杉醇化疗，结果表明Trametinib相较于化疗能明显改善存在BRAF突变的Ⅳ期黑色素瘤患者的OS（6个月生存率：81%：67%）及PFS（4.8个月∶1.5个月），可见Trametinib疗效显著。

1.4 抗血管生成靶向治疗

1.4.1 血管内皮抑制剂 重组人血管内皮抑制剂的作用包括针对内皮细胞和肿瘤细胞的生长有抑制的效果、可降低肿瘤转移的概率。一项我国的Ⅱ期临床试验结果提示，恩度与DTIC联合治疗晚期黑色素瘤患者比单用DTIC治疗的ORR提高约10%，PFS延长2.5月，且较安全。

1.4.2 VEGF抑制剂 VEGF高度表达于黑色素瘤中，并在MM发生、发展过程中扮演着重要的角色。血管内皮生长因子可以加速MM生长和转移，而贝伐单抗是针对该物质的单克隆抗体，可有效拮抗这种作用。Bedikian等针对Oblimersen的疗效进行了一项Ⅲ期临床研究，结果显示Oblimersen+化疗组的OS、ORR和PFS较单用化疗组均显著提升，证明在治疗中加入Oblimersen可获得更好的疗效。

1.5 靶向药物的联合应用 在靶向药物的联合治疗方面，BRAF抑制剂联合MEK1/2抑制剂治疗可达到意想不到的效果。Flaherty等临床试验中随机选取了162例患者分别采取Dabrafenib与Trametinib联合治疗或Dabrafenib单药治疗，研究结果显示，与Dabrafenib单药治疗相比，两药联合治疗能显著延长PFS和提高有效率，且副作用较小。2014年，FDA允许了曲美替尼和达拉菲尼的联合用药。而考比替尼与维罗非尼的联合治疗在2015年也被批准。1项Ⅲ期试验结果也有研究表明，Encorafenib加比美替尼（Binimetinib）的组合可能成为BRAF突变型MM患者治疗的重要选择。综上所述，BRAF抑制剂和MEK抑制剂联合应用能使患者取得更好的临床疗效，且联合用药的较单药治疗的总体毒性并无增加。

2 免疫治疗

黑色素瘤是一种免疫源性恶性肿瘤，因此免疫治疗对MM极为重要，特别是转移症状不显著、肿瘤负荷偏低的患者优先选择。

2.1 免疫检查点抑制剂

2.1.1 抗CTLA-4单克隆抗体 细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（cytotoxic T lymphocyte- associated antigen-4,CTLA-4）是T细胞活性的负性调节分子，可诱导T细胞无反应性从而抑制免疫反应。2010年ASCO年会上公布了Hodi等的一项Ⅲ期研究随机将676例晚期黑色素瘤患者分为伊匹单抗（Ipilimumab）组、Ipilimumab+gpl00组和gp100组，研究结果表明前两组较gp100组总生存期延长3个月左右，且Ipilimumab组的总应答率明显高于其他两组（28.5%，20.1%及11.1%），证实了对晚期MM患者应用Ipilimumab能显著延长其生存时间。2011年，以CTLA-4为靶点的Ipilimumab被FDA批准上市。值得注意的是，近年Eggermont等进行了一项双盲Ⅲ期临床研究，Ipilimumab的严重不良反应在该研究中暴露，约1%的患者死于药物相关不良事件，且99%剩余患者也发生了副反应，但对Ipilimumab的疗效不能完全否认，其对于病情迅速进展、肿瘤负荷重的MM仍是不错的选择。

2.1.2 PD-1抑制剂 PD-1抑制剂能够与PD-1竞争性结合，而PD-1又属于存在T细胞表面的抑制性物质，因此PD-1抑制剂就能解除肿瘤细胞对T细胞的抑制。纳武单抗（Nivolumab）属于抗PD-1单克隆抗体，Sznol等对Nivolumab的疗效进行了一项Ⅰ期临床研究，并在2013年ASCO年会上汇报了研究结果：中位OS为16.8个月，ORR为31%，所有患者中疗效维持时间大于一年的有16例。另一临床研究中，将入组的418例MM患者分别予Nivolumab或DTIC治疗，结果表明纳武单抗组1年生存率、中位PFS、ORR明显高于DTIC组，进一步证明了纳武单抗的疗效。派姆单抗（Pembrolizumab）是人源抗PD-1单克隆抗体，能提高机体免疫应答，导致肿瘤细胞灭亡。KN-054研究结果表明，ⅢA-ⅢC期MM患者手术治疗后采取Pembrolizumab进行辅助治疗，复发及转移风险可减少43%，得益于这项研究结果，2019年2月Pembrolizumab被批准用于黑色素瘤Ⅲ期辅助治疗。首个我国自行研制的PD-1单克隆抗体—特瑞普利单抗（Toripalimab），其Ⅰ期临床研究结果表明：入组的22例黑色素瘤患者总体ORR为22.2%，DCR为50%，因此也是第一个获批用于晚期黑色素瘤的国产PD-1单抗。这些免疫药物的上市为那些晚期不可切除或转移型MM患者带来了福音和希望。

2.1.3 PD-L1抑制剂 PD-L1是PD-1的配体，PD-L1为跨膜蛋白，在大约40%～50%的MM细胞上表达。该配体通过与PD-1结合抑制T细胞活性，导致免疫逃逸，从而促进肿瘤细胞异常增殖并转移。因此，阻断PD-1与PD-L1的相互结合，提高免疫系统活性，可为肿瘤的治疗提供新的思路。2012年的一项Ⅰ期临床研究中，入组的55例MM患者均采取了PD-L1抑制剂（BMS-936559）的治疗，结果表明在可评估的52例患者中，ORR为17.3%，达到完全缓解的患者有3位，但有39%的患者在治疗过程中产生了不良反应。部分研究结果显示，PD-L1抑制剂相较PD-1抑制剂的临床疗效略有欠缺，但优势在于药物相关副作用出现率较低，疗效维持时间较长。PD-L1抑制剂在黑色素瘤辅助治疗中的应用正处于起步阶段，未来研究方向可以考虑药物联合应用，有望在提高药物有效率的同时降低药物相关副作用的发生率。

2.1.4 免疫检查点抑制剂的联合应用 CTLA-4单抗和PD-1单抗在活化T细胞、杀伤肿瘤等方面有不同的作用机制且互补，因此联合应用这两种单抗可达到协同抗肿瘤的疗效。Sznol等对PD-1抑制剂（Nivolumab）联合抗CTLA-4单抗（IPI）进行了一项临床研究，结果表明有近半数（42%）的黑色素瘤患者的肿瘤体积缩小超80%，OS率分别为1年（82%）、2年（75%），总体有效率为42%，完全缓解率分别为17%。ASCO大会宣布对晚期黑色素瘤患者联合应用标准剂量的Pembrolizumab和小剂量Ipilimumab安全且有效，ORR达57%。CHECK MATE-067试验5年更新显示，Nivolumab+Ipilimumab、Nivolumab单独使用和Ipilimumab单独使用的PFS分别为11.5、6.9和2.9个月，OS分别为52.0%、44.0%和26.0%。因此，对免疫检查点抑制剂单用疗效不佳的患者可考虑联合治疗。

2.2 细胞因子

2.2.1 白细胞介素-2（IL-2） IL-2于1998年 被FDA批准用于无法手术治疗的MM。Petrella等就IL-21对MM的治疗效果进行了一项临床研究，研究结果表明ORR为24.3%，中位PFS为5.19月（较以往的1.58月有明显延长），表示IL-2有较好的疗效。但另一项包含237例晚期黑色素瘤患者的研究结果显示高剂量IL-2的急性毒性不良反应较大，包括严重的低血压、肺水肿、体重显著增加、肾功能不全、皮疹、疲劳和全身性水肿等。正因如此，IL-2近年来应用并不广泛。

2.2.2 干扰素（IFN） 干扰素有如下几种作用：抑制肿瘤生长、抗病毒、调节免疫等。一项研究表明，高剂量IFN治疗MM，可显著改善患者的5年无复发生存率及总生存率，因此1995年干扰素α-2b正式被FDA批准用于辅助治疗手术后的黑色素瘤患者。EORTCl8991试验对聚乙二醇IFNα-2b治疗与标准治疗对无复发生存率及无复发生存期的影响进行了研究，结果表明前者显著高于后者。因此高危黑色素瘤患者术后使用长效聚乙二醇IFNα-2b（治疗5年）于2011年正式被FDA批准。

2.3 溶瘤病毒

溶瘤病毒是天然或经过修饰的病毒，在肿瘤细胞内复制并促进肿瘤细胞坏死或凋亡，最终通过激活适应性和固有免疫细胞，靶向杀死感染或未感染的肿瘤细胞。

2.3.1 T-Vec T-Vec是溶瘤病毒类治疗药物中首个获得FDA批准的。一项比较T-Vec及GM-CSF对进展期黑色素瘤患者疗效的临床研究，将入组的436例患者其按2∶1随机分为T-Vec及GM-CSF治疗组，研究结果显示T-Vec组的ORR为26%（GM-CSF组仅为6%），其中有11%的患者得到CR。FDA于2015年批准T-Vec适用于辅助治疗皮肤、皮下及淋巴结转移而无法切除的手术治疗后首次复发的MM。与其他治疗相比，T-Vec的优势体现在无需靶点、药物相关副反应较少等，其在初步研究中展现出了较好的治疗前景。

2.3.2 PV-10 PV-10（10%rose bengal）是一种水溶性染料，局部注射后能集中于肿瘤细胞的溶酶体，迅速引起肿瘤裂解及特异性的免疫反应。一项以转移性晚期MM患者为研究对象的研究显示PV-10治疗，有益于临床疗效及免疫功能的改善，有8例患者将PV-10注射于瘤体后，肿瘤可见部分缩小。

2.3.3 CVA21（CAVATAK） CVA21属于病毒株，病毒衣壳与肿瘤细胞表面特异性受体结合后，使病毒进入并灭活肿瘤细胞。研究显示，黑色素瘤细胞与正常细胞相比ICAM-1过表达，且CVA21可在黑色素瘤细胞中选择性复制。Ⅰ期试验已证明了CVA21治疗黑色素瘤的安全性。

综上所述，在经历了数十年对黑色素瘤发病机理的不断深入的探索后，黑色素瘤的治疗翻开了分子靶向治疗和免疫治疗为主的新篇章，使得晚期患者的预后得以改善。但这些治疗手段在临床应用的过程中仍有许多弊端，如患者很快出现耐药，并非所有患者均有效，药物相关不良反应的出现等。使黑素瘤的治疗面临着更大的挑战，例如各种治疗手段的顺序该如何选择，不同患者的联合治疗方案该如何搭配。晚期黑色素瘤的治疗应以多学科综合治疗为主，个体化治疗是未来的发展趋势。未来黑色素瘤研究的热点应该是发现更有效的术后辅助治疗方案。