何 娟 庄雅丽 汪海妍 李长雨 朱婷婷 吴泽俊 孙多祥

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是中老年妇女的常见病、多发病。研究表明，女性中盆腔脱垂患病率为14.2%，前盆腔患病率为34.3%，后盆腔脱垂患病率为18.6%。手术治疗是重度盆腔器官脱垂的首选治疗方式，是盆底重建外科主要解决的疾病。根据脱垂的部位，将POP分为前盆腔脱垂(阴道前壁脱垂、膀胱脱垂)、中盆腔脱垂(子宫脱垂、阴道穹窿脱垂)和后盆腔脱垂(阴道后壁脱垂、直肠脱垂、子宫直肠窝疝)。研究表明盆底重建的关键是对阴道顶端的支撑，并根据脱垂部位的不同选择不同的手术方式。本研究将协和式改良全盆底重建术和Y形聚丙烯网片腹腔镜下阴道骶骨固定术(laparoscopic sacralcolpopexy, LSC)治疗重度子宫脱垂的效果及术后并发症进行对比，并进行1年的随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月至2019年12月在安徽医科大学附属妇幼保健院(安徽省妇幼保健院)住院治疗的88例重度子宫脱垂患者的临床资料，根据手术方式不同，分为重建组(

n

=60)与腹腔镜组(

n

=28)。重建组采用裁剪聚丙烯网片呈蝶形和条形行协和式改良全盆底重建术治疗，腹腔镜组采用裁剪聚丙烯网片缝合成Y形行腹腔镜下阴道骶骨固定术。纳入标准：①符合中盆腔器官脱垂，参照国际尿控协会(international continence society,ICS)制定的POP分期定量法(pelvic organ prolapse quantification system,POP-Q)，为初次手术治疗，评估为子宫脱垂Ⅲ度、Ⅳ度的患者，伴或不伴阴道前、后壁脱垂及压力性尿失禁者；②无再生育要求者；③签署手术同意书者；④术前无绝对麻醉禁忌证者。排除标准：①伴有急性生殖道感染患者；②合并严重内科疾病及恶性肿瘤患者；③术后不能定期随访者。

1.2 研究方法

1.2.1 术前检查 两组患者均完善常规查体、妇科检查及实验室检查，确定POP分期，宫颈TCT检查以排除宫颈病变，盆底四维超声检查以明确膨出器官的来源及子宫附件有无病变，1小时尿垫试验以明确有无合并压力性尿失禁及程度。填写盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)和盆腔器官脱垂尿失禁患者性功能调查问卷(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire 12,PISQ-12)。术前2～3天行无渣半流质饮食，术前1天给予清洁灌肠，术前30分钟预防性应用抗生素至术后72 h。

1.2.2 手术方法 两组患者均行全身麻醉，取膀胱截石位，留置导尿管48 h，术后给予雌二醇凝胶(健民集团叶开泰国药有限公司，批号：150101-190101)皮肤部位外涂。采用的网片材料均为美国强生公司GYNECARE GYNEMESH * PS(15 cm ×10 cm)网片。中、重度压力性尿失禁患者同时行抗尿失禁手术。合并有陈旧性会阴裂伤II、III度患者，同时给予会阴体修补术。

1.2.2.1 重建组 采用协和式改良全盆底重建术。穿刺点参考prolift术式，上述网片进行裁剪，协和医院首先采取此术式，故称为协和式改良全盆底重建术。首先，经阴道切除全子宫，再进行全盆底重建。将网片剪成3个部分，即1个中间突起的蝶形网片(用于前盆腔的重建)以及2根15 cm×1 cm的网带(用于中后盆腔的重建)。①前盆腔重建：垂体后叶素稀释液60 mL(生理盐水200 mL+垂体后叶素6单位)水分离膀胱阴道间隙，从阴道前壁距尿道外口3 cm处起，纵行切开阴道前壁至顶端，钝性分离膀胱阴道间隙两侧至左右坐骨棘水平，触及左右盆腱弓筋膜。蝶形网片中部覆盖膀胱，前路穿刺器引出蝶状网片的前后支。前支穿出体表位置为第一点，即平尿道外口的耻骨弓外缘(闭孔内侧缘)，用无菌记号笔标记皮肤，前路穿刺器由内往外经膀胱阴道间隙紧贴闭孔内侧穿刺出，1-0不可吸收线做牵引线穿过穿刺器尖端孔，回退穿刺器，牵引线拉入阴道内，固定网片前支，用牵引线将网片拉入穿刺路径，放置网片前支；后支穿出体表位置为第二点，即大腿内侧，距前一标志下2 cm处的耻骨弓外侧缘。前盆腔穿刺器经阴道膀胱间隙紧贴闭孔内侧穿刺出，同前法放置后支网片。2-0吸收线缝合阴道前壁。②中后盆腔重建：垂体后叶素稀释液60 mL(生理盐水200 mL+垂体后叶素6单位)水分离直肠阴道间隙，经阴道顶端纵形切开后壁至脱垂最低点，钝性分离直肠阴道间隙，左右触及双侧坐骨棘及骶棘韧带。取肛门外3 cm、下3 cm为穿刺点，用无菌记号笔标记皮肤，使用后路穿刺器由外往内经过臀部、坐骨肛门窝、骶棘筋膜，距离坐骨棘1cm处穿骶棘韧带进入直肠阴道间隙。退出穿刺器，保留穿刺套管，置牵引带，将2条网片牵引穿过双侧骶棘韧带，固定于左右宫骶韧带残端，再与阴道顶端缝合固定。2-0吸收线缝合阴道后壁及阴道顶端。经阴道上推网片，调整至无张力状态，阴道填塞碘伏纱布，48 h后取出，纱布取出后彻底清洗阴道。

1.2.2.2 腹腔镜组 采用LSC治疗，腹腔镜下行全子宫或全子宫双附件切除术，随之转台下，将聚丙烯网片裁剪缝合成Y形，经阴道对膀胱、直肠阴道间隙进行水分离。Y形前端前叶网片置于膀胱阴道间隙，后叶网片置于直肠阴道间隙。于膀胱脱垂最低的水平处，将前叶网片用不可吸收线间断缝合至阴道前壁；于直肠脱垂最低的水平处，将后叶网片用不可吸收线间断缝合至阴道后壁，2-0可吸收线缝合阴道顶端。腹腔镜下超声刀延右侧宫骶韧带上方延右侧盆壁打开后腹膜，避开右侧输尿管，暴露骶岬无血管区，台下上推阴道顶端，使网片处于无张力状态。使用2-0爱惜康骨膜缝合线缝合Y形网片尾端于骶前纵韧带，2-0可吸收线缝合关闭后腹膜。阴道填塞碘伏纱布，48 h后取出，纱布取出后彻底清洗阴道。

1.3 观察指标 ①围手术期指标：记录两组患者手术时间、术中出血、术后住院时间、术后发热及尿潴留等。②疗效判定：以POP-Q 指示点(Aa、Ba、C/D、Ap、Bp)及阴道总长度(total vaginal length, TVL)评估疗效,Aa 与 Ba 为前盆腔脱垂指示点；C和D为中盆腔脱垂指示点，C为宫颈脱垂最低点，D为穹窿脱垂最低点；Ap与Bp为后盆腔脱垂指示点。6个点以处女膜缘为界，平处女膜缘为0，在其上方为负值，下方为正值，分值单位为厘米(cm),各点<-1 cm 为Ⅰ期，-1 cm～+1 cm为Ⅱ期，>+1 cm～<阴道全长(TVL)-2 cm 为Ⅲ期，≥TVL-2 cm为Ⅳ期。术后POP-Q分度为0～I度为治愈，II度及以上为失败，术后随访12个月。③并发症情况：术后观察记录网片侵蚀、外露等情况。④生活质量评估：分别于术前、术后12个月使用PFDI-20和PISQ-12对两组患者盆底功能及性生活功能质量进行评估。PFDI-20总分300分，分值越大，盆腔困扰越大。PISQ-12总分48分，分值越高，性生活功能质量越好。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、孕产次、病程及相关症状等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者围手术期情况比较 与腹腔镜组相比，重建组患者手术时间较短，出血量较多，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期情况比较

2.3 两组患者疗效指标比较 两组患者术前Aa、Ba、Ap、Bp、C/D指示点数值差异无统计学意义(

P

>0.05)，TVL差异有统计学意义(

P

<0.05)。重建组患者术后12个月的POP-Q各指示点数值及TVL均低于腹腔镜组，其中Aa、Ba、C/D、TVL差异有统计学意义(

P

<0.05)，Ap、Bp差异无统计学意义(

P

>0.05)。两组患者术前与术后12个月POP-Q各指示点的位移及TVL的差值进行比较，Aa、Ba、C/D差异有统计学意义(

P

<0.05)，Ap、Bp、TVL差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后疗效指标比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况 重建组患者并发症发生9例(1例复发、4例网片暴露、1例术后感染、1例血肿、2例慢性盆腔痛)，治愈率(未复发即为治愈)为98.33%(59/60)，并发症发生率为15%(9/60)；腹腔镜组患者并发症发生7例(2例复发、3例网片暴露、1例术后感染、1例慢性盆腔痛)，治愈率92.85%(26/28)，并发症发生率为25%(7/28)，两组患者治愈率差异无统计学意义(Fisher确切概率法，

P

=0.237)，两组并发症发生率的差异无统计学意义(

χ

=1.283，

P

=0.257)。2.5 两组患者术前和术后盆底功能及性功能情况比较 重建组与腹腔镜组全部参与PFDI-20评分，重建组术前术后均参与PISQ-12评分32例，腹腔镜组术前术后均参与PISQ-12评分22例。两组患者术前PFDI-20得分、PISQ-12得分差异无统计学意义(

P

>0.05)。两组患者术前与术后12个月PFDI-20得分、PISQ-12得分的差值进行比较，PISQ-12得分差异有统计学意义(

P

<0.05)，PFDI-20得分差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表4、5。

表4 两组患者手术前后PFDI-20评分比较分)

表5 两组患者手术前后PISQ-12评分比较分)

3 讨论

既往研究显示，协和式改良盆底重建术与LSC均为临床常用的治疗重度子宫脱垂的手术方式，且均有可能出现复发、疼痛、侵蚀等并发症。临床上对于2种手术方式的适应证及人群尚无统一的选择标准，采用何种手术方式受主刀医师及患者意愿等因素影响，对手术的远期疗效缺乏长期的随访观察。本研究探讨2种术式的近远期疗效及对生活质量的影响，以期对手术方式选择提供参考。

本研究结果显示，2种术式的治愈率及并发症发生率差异无统计学意义(

P

>0.05)，均为有效的手术方式。重建组与腹腔镜组相比，手术时间更短，但出血量较多，与既往研究结果基本一致。考虑原因可能为：①重建组手术穿刺过程均为盲穿，穿刺路径不止血，采用术后压迫止血，故出血量较多，但手术时间较短；②腹腔镜组术中可以确切止血，处理骶前无血管区时需仔细辨认、谨慎操作，且腔镜下缝合难度较大，故手术时间较重建手术明显延长。因此，重建术更适用于手术时间不易过长的年长患者。盆底手术术式的选择应详细评估前、中、后盆腔缺陷情况选择术式。协和式改良全盆底重建术将顶端通过网片固定在双侧骶棘韧带上，前壁的蝶形网片解决了阴道前壁的侧方缺陷。LSC将顶端通过Y形网片尾端固定于骶前纵韧带上来实现中盆腔重建，若同时合并阴道前后壁脱垂，可适当调整Y形网片前端固定在阴道膨出最远点Ba点、Bp点以下，来实现全盆底重建。本研究中，重建组患者术后12个月的Aa、Ba、C/D分值低于腹腔镜组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，表明重建组恢复阴道前壁的解剖位置优于腹腔镜组。因此，重建术更适用于合并前壁重度脱垂患者。但样本量较小、且术后仅随访1年，2种术式目前仅表现为解剖学位置差异，需有待长期随访。重建组患者术后12个月PISQ-12评分较术前下降，表明重建术对术后性生活有影响。腹腔镜组患者术前、术后12个月性生活评分差异无统计学意义(

P

>0.05)，表明LSC对性生活影响较小，但2种术式均未见明显提高性生活，与李芳兵等报道不符。性生活质量影响因素众多且复杂，可能为样本量少，故研究结果有差异。因此，建议重建术尽量用于对性生活要求较低的年长患者。LSC术后性生活质量相对较高，适用于性生活相对活跃的患者。

综上所述，2种术式均是治疗重度子宫脱垂的有效术式。协和式改良全盆底重建术在治疗重度子宫脱垂时既可很好地做好顶端支撑，也可改善重度阴道脱垂，尤其是针对阴道前壁旁缺陷治疗有明显优势，解剖学恢复优于LSC，但是患者术后性功能质量略差，更加适用于对性生活要求较低的年长患者。