邓 洁 唐 凯

随着医学技术的飞速发展，腹腔镜手术正逐渐成为手术方式主流，可显著缩短患者的住院时间。但当腹内压升高时，门静脉、腹腔脏器小血管塌陷，门静脉回流和肝脏血流受阻，发生缺血再灌注风险。气腹压虽然可保证手术空间以及清晰视野，但也会影响患者的呼吸、循环系统，降低气腹压是降低腹腔间隔室综合征发生概率的重要措施。同时，可结合深度肌松，降低腹部肌肉张力，增加顺应性以避免视野不足。本研究对妇科腹腔镜下子宫全切术患者行深度肌松联合低气腹压，观察其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月于河南省洛阳市妇幼保健院拟接受妇科腹腔镜下子宫全切术的120例女性患者为研究对象，根据抽签法随机分为研究组、对照组，分别为62例、58例。研究组患者年龄32～75岁，平均(52.47±9.85)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)18～25 kg/m，平均(22.34±5.62)kg/m；ASA Ⅰ级33例、Ⅱ级29例；疾病类型：子宫肌瘤45例、宫颈癌2例、子宫腺肌症6例、其他9例。对照组年龄33～72岁，平均(53.12±10.13)岁；BMI 19～24 kg/m，平均(23.45±5.14)kg/m；ASA Ⅰ级28例、Ⅱ级30例；疾病类型：子宫肌瘤39例、宫颈癌5例、子宫腺肌症4例、其他10例。两组患者年龄、BMI等一般资料比较差异无统计学意义(

P

>0.05)。纳入标准：接受腹腔镜下子宫全切手术并积极配合相关治疗和检查；年龄28～75岁；无重症肌无力等神经系统障碍性疾病者。排除标准：近期服用神经肌肉功能性相关药物；合并心脏、肝、肾等重要脏器疾病者。本研究获本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术中均采用低气腹压(10 mmHg)，研究组患者术中采用深度肌松，对照组患者术中采用中度肌松，利用Veryark-TOF肌松监测仪(上海力勤生物科技有限公司)实时监测4个成串刺激肌颤搐(train of four stimulation, TOF)比值以及强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(post-tetanic count, PTC)，并依据这2项指标变化实时变换术中措施以维持深度肌松或者中度肌松状态。其中TOF中第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值(train of four stimulation ratio, TOFR)>90%表示无肌肉松弛，当TOF颤搐反应次数显示为0时，监测PTC，PTC≥1表示深度肌松，TOF≥1表示中度肌松。具体控制操作方法参考文献[5]。

1.3 观察指标 ①分别于术后8、24、48小时，采用视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者术后的疼痛程度，该量表总分为10分，最终得分与受测者的疼痛程度呈正相关。②记录两组患者术中气道峰压、心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)，肌松药用量、术中出血量，手术时间、手术结束至拔管时间、恢复指数(根据TOF颤搐反应次数显示为0时从25%恢复至75%的时间来衡量)、TOF比值回升至0.9所需时间、胃肠功能恢复时间以及术后住院时间等。③记录术野显露满意度：采用Leiden外科等级尺度评分量表(Leiden surgical grade scale，L-SRS)进行评估，本量表主要针对4个关键手术过程下视野满意度进行评估，分别为建立气腹、游离宫颈、夹闭子宫动脉以及缝合阴道残端，每项分值范围1～5分，得分高低与视野满意度程度呈正相关。④记录两组患者术后并发症发生情况，主要包括切口感染、切口出血、恶心呕吐、低氧血症、肩部疼痛，并计算并发症总发生率。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点VAS评分比较 两组患者VAS评分组间差异有统计学意义(

P

<0.05)，存在时间、交互效应。组内对比，较术后8小时，两组患者术后24、48小时VAS评分均逐渐降低(

P

<0.05)；组间对比，两组患者术后8小时、术后24小时、术后48小时，研究组患者VAS评分低于对照组(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较分)

2.2 两组患者术野显露满意度比较 研究组患者术中游离宫颈、夹毕子宫动脉、缝合阴道残端术野显露满意度得分均高于对照组(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中术野显露满意度得分比较分)

2.3 两组患者术中气道峰压、HR、MAP比较 两组患者气道峰压组间差异有统计学意义(

P

<0.05)，存在时间和交互效应。组内对比，两组患者气腹平卧位5分钟、气腹手术位5分钟气道峰压较气腹前均逐渐升高(

P

<0.05)，术毕放气后降低(

P

<0.05)。组间对比，两组患者气腹前气道峰压差异无统计学意义(

P

>0.05)，而气腹平卧位5分钟、气腹手术位5分钟、术毕放气后研究组气道峰压均小于对照组(

P

<0.05)。两组患者心率、平均动脉压在组间差异有统计学意义(

P

<0.05)，不存在时间、交互效应。见表3～5。

表3 两组患者术中气道峰压对比

表4 两组患者术中心率对比次/分)

表5 两组患者术中平均动脉压对比

2.4 两组围术期相关指标比较 研究组患者肌松药用量、拔管时间、恢复指数、TOF≥0.9时间均大于或长于对照组(

P

<0.05)，但研究组患者术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间以及术后住院时间均低于对照组(

P

<0.05)。见表6。

表6 两组患者围术期相关指标比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 研究组患者术后并发症总发生率为24.19%，低于对照组的41.38%，差异有统计学意义(

χ

=4.035，

P

=0.045)。见表7。

表7 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

高气腹压可为手术提供充足操作空间，但气腹压持续升高会影响诸多系统的平衡，如心血管系统、呼吸系统等。深度肌松可使腹部肌肉、膈肌松弛，改善手术条件，同时也能减少吸入麻醉药的使用量。

术后疼痛是腹腔镜手术患者术后常见的临床表现，本研究结果显示，研究组患者术后各时间点(8、24、48小时)VAS评分明显低于对照组，表明相比于中度肌松联合低气腹压，深度肌松联合低气腹压在降低腹腔镜手术患者术后疼痛效果更为显著。分析原因，深度肌松能提升手术医师腹部操作的顺应性，在一定程度上减轻患者术后痛苦；术中实时监测患者肌松程度、调控并稳定深度肌松等措施，手术野满意，便于术者操作，从而有效降低术中创伤。周影等的研究中也指出，深度肌松联合低气腹压可缓解妇科腹腔镜手术患者术后疼痛、促进术后恢复，改善预后。本研究结果还显示，研究组L-SRS得分高于对照组，手术时间短于对照组，这是因为中度肌松联合低气腹压可能会因为肌肉张力较大，腹腔肌肉顺应性较差，无法维持绝对制动状态，影响手术视野。此外，持续泵注苯磺酸顺阿曲库铵可以维持肌松水平，从而适度、深度控制肌松，相较于间断静推，不易引起肌松水平波动。本研究研究组患者术中术野显露满意度得分高于对照组，也与此有关。

本研究发现与气腹前比较，两组气腹平卧位5分钟、气腹手术位5分钟气道峰压均明显升高，术毕排气后恢复，但研究组气腹平卧位5分钟、气腹手术位5分钟明显低于对照组；两组患者各时点HR、MAP差异有统计学意义。这是因为气腹压力升高可导致腹腔容积增加，膈肌上抬，胸廓扩张受限，导致肺容量降低和气道阻力增加。较中度肌松，深度肌松可降低气道压力增高幅度，从而稳定术中呼吸功能，且其对血流动力学的影响较小，分析原因可能在于低气腹压情况下，深度肌松有助于减弱气腹压对腹腔脏器血流的影响，降低高气腹压诱发的气压伤，减少对肺部顺应性的影响。此外，本研究显示，研究组患者拔管时间、恢复指数、四个成串刺激肌颤搐(TOF)≥0.9时间均显著长于对照组，提示深度肌松联合低气腹压患者肌肉松弛恢复相对较慢。

综上所述，深度肌松联合低气腹压有利于降低妇科腹腔镜手术患者术后疼痛、提升术野显露满意度，同时具有术中出血量少、手术时间较短、恢复快以及相对安全等优势，但存在肌松药用量增加及拔管时间延长等问题。