王 娅 郭培培 黄苗苗 魏兆莲

近年来，随着体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)作为辅助生殖技术中最重要助孕手段的广泛应用，多胎妊娠成为其最常见的并发症之一，发生率为1.4%～1.6%，其中以双胎妊娠为主，占多胎妊娠总数的15%～40%。相较于单胎妊娠，多胎妊娠者妊娠期母胎并发症，如自然流产、早产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、低出生体质量儿、新生儿远期不良预后等的发生率明显升高。因此，为提高妊娠期母胎安全性，改善妊娠结局及新生儿预后，可考虑对多胎妊娠患者给予干预措施，以控制多胎妊娠分娩。其中多胎妊娠减胎术(multiple pregnancy reduction，MPR)是干预多胎妊娠的有效措施之一。但MPR技术对继续妊娠结局尚无明确定论。因此，本研究对经IVF-ET技术助孕行MPR的孕妇与经IVF-ET获临床单胎妊娠的孕妇临床资料进行回顾性分析，旨在为后续临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安徽医科大学第一附属医院2017年1月至2020年12月期间经IVF-ET技术助孕获临床多胎妊娠且行MPR减胎至单胎妊娠的孕妇共336例，以及同时期经IVF-ET助孕获临床单胎妊娠患者按照年龄和身体质量指数(body mass index，BMI)匹配共336例对照组女性。纳入标准：多胎减胎组孕妇术前B超确认为宫内2个及以上存活胚胎。排除标准：合并生殖道畸形或器质性病变(如子宫肌瘤等)；合并免疫系统疾病(如：结缔组织病、系统性红斑狼疮等)；合并甲状腺功能异常；复发性流产；多胎自减；行多次减胎术者。减胎组与对照组间年龄及BMI比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组对象一般资料的比较

1.2 观察指标 对两组对象妊娠结局(包括是否流产、早产)、是否发生妊娠期并发症(包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘、产后出血等)、分娩方式及新生儿情况等进行统计，记录于电子病例系统。并分别对多胎减胎组和对照组孕妇的妊娠结局、妊娠期并发症及新生儿相关疾病(包括新生儿肺炎、病理性黄疸等)进行统计分析。

1.3 手术方法 纳入的减胎组对象均行经阴道MPR。完善术前相关检查，充分告知手术风险，签署手术知情同意书。术前30 min 肌肉注射盐酸哌替啶100 mg，开放静脉通道，静脉输注头孢曲松钠2.0 g。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，阴道超声下观察孕囊的数目、位置、胚芽大小和心管搏动情况。确认好准备减胎的孕囊后，采用COOK 17 G穿刺针经阴道超声引导下直接刺入减胎胎儿心管搏动处，回抽见血后注入1.5～7.5 mL 10% 的KCl溶液，观察胎儿心管搏动是否消失。撤针后继续观察减胎孕囊的心管搏动情况，确认是否减胎成功。术后予以抗生素预防感染，密切观察减胎组对象有无腹痛及阴道出血。MPR术后第1 天及第5天均需复查超声了解留存胚胎生长发育情况。

2 结果

2.1 两组对象妊娠结局的比较 减胎组与对照组间流产率、早产率及剖宫产率进行比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 两组对象妊娠结局的比较[例(%)]

2.2 两组对象妊娠期并发症的比较 与对照组相比，减胎组妊娠期并发症的总发生率高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。减胎组胎膜早破的发生率(7.74%)高于对照组(4.17%)，差异有统计学意义(

P

<0.05)；妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、产后出血的发生率之间差异均无明显统计学差异(

P

>0.05)。见表3。

表3 两组对象妊娠期并发症的比较[例(%)]

2.3 两组对象新生儿出生结局的比较 减胎组及对照组新生儿出生胎龄、Apgar评分、出生身长及出生体质量、新生儿相关疾病(包括新生儿肺炎、病理性黄疸等)的发生率之间差异均无统计学差异(

P

>0.05)。见表4。

表4 两组对象新生儿出生结局的比较

2.4 多胎减胎患者妊娠期并发症发生的危险因素分析 将是否行MPR(是=1，否=0)作为自变量，妊娠期并发症(有=1，否=0)作为因变量，探索MPR是否对妊娠并发症产生风险；后续将年龄、BMI纳入模型，观察调整年龄和BMI后MPR对各妊娠并发症风险的变化。根据logistic回归分析结果显示，MPR使妊娠期并发症的总体发生风险升高(

OR

=1.516)，调整年龄、BMI后，MPR发生妊娠并发症的总风险增加了1.549倍，发生胎膜早破的风险增加了2.013倍；无论是否调整年龄和BMI，MPR都没有增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘和产后出血的发生风险。见表5。

表5 减胎组妊娠期并发症的logistic回归分析

3 讨论

多胎妊娠母儿围生期并发症发生率明显升高，MPR作为有效的干预手段，目前广泛应用于临床。然而经MPR术后是否影响孕妇后续妊娠与子代结局目前尚无明确定论。

MPR与妊娠期并发症的发生存在相关性，如流产、早产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘、胎膜早破、产后出血等。对于MPR是否增加患者流产及早产风险存在争议。宋娜等对222例行MPR的减胎患者和双胎对照组进行比较，发现各组之间的流产率差异并无统计学意义。苏慧明则通过对双胎妊娠、多胎减为双胎、多胎减为单胎的对比，认为MPR术后流产的发生率与自然流产率类似。然而邹薇薇等的研究显示，MPR会导致自然流产及自然减胎的风险增加。亦有学者统计显示，对于多胎妊娠，无论是自然减胎还是通过医学选择性减胎，每减去1个胎儿，平均孕周可延长3周，使留存胎儿获得更好的远期结局。本研究通过对减胎组、对照组孕妇的终止妊娠时间进行比较，结果显示，MPR不会增加流产及早产的发生。对于不同的研究结果，有文献表明，减胎术后的流产率可能与手术时的穿刺次数、减胎胚胎心管搏动部位、死胎组织吸收导致的炎症反应、患者本身的应激反应及手术医师的操作有关。若患者的手术穿刺部位靠近宫颈、反复多次穿刺抽吸、炎症及应激反应明显、手术创伤较大，很可能会增加术后的流产率。还有学者认为，减胎时的孕囊选择具有一定的随机性，有可能保留了异常的胎儿导致了后期流产的发生。因此也建议在采用MPR时，应对患者的孕囊胚芽的发育进行严密的观察，并由经验丰富的医师进行规范的手术操作。

本研究亦比较了减胎组与对照组妊娠期并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘、产后出血发生率的差异。有学者统计显示，进行MPR术后胎膜早破及感染的发生率较高。本研究统计亦提示，MPR可能增加了胎膜早破的发生风险，而其他并发症的比较差异并无统计学意义，可能与统计样本量不足有关。此外，本研究还简单比较分析了减胎组与对照组的新生儿情况，提示MPR不增加新生儿的不良结局的发生，减少了多胎妊娠可能出现的一系列并发症，改善了新生儿的围生期结局。

综上所述，MPR作为多胎妊娠的补救性措施，能够最大程度上改善母婴妊娠结局。但该技术仍存在一定的风险性，就本研究所得结果而言，增加了胎膜早破的发生风险，亦不能完全确定留存胚胎是否正常发育。目前，随着胚胎体外培养技术的快速发展，选择性单胚胎移植渐渐成为主流。在确保临床妊娠率的基础上进行选择性单胚胎移植可以从源头上减少多胎的发生，更好的保障母婴安全。