李德勤 张 瑾 曹竹如 王明丽 彭翠翠 刘文燕 朱 鹏

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是由各种原因引起肾脏结构和功能的改变，病程一般长于3个月。临床分期1～5期的CKD患者一定程度上均存在焦虑、抑郁，且患者的焦虑、抑郁会加重CKD病情。有资料显示，CKD管理团队联合社区一体化管理能有效改善CKD患者肾功能，延缓病程进展，提高生活质量。多项研究表明，病房-门诊-家庭一体化管理可改善轻度认知障碍、高血压、中风等患者的恐惧、抑郁、焦虑和睡眠障碍。但有关病房-门诊-家庭一体化管理对CKD患者的影响研究鲜有报道。本文通过随机对照研究，探讨病房-门诊-家庭一体化管理对CKD患者负性情绪及自我护理能力的影响，旨为提高CKD患者的生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年11月安徽医科大学第一附属医院肾脏内科收治的310例CKD患者为研究对象，采用随机数字表法将研究对象分为干预组和对照组，各155例。其中，干预组在研究过程中脱落12例，对照组脱落16例，最终纳入干预组143例,对照组139例。两组性别、年龄、CKD分期等一般资料比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者符合CKD临床诊断标准；②年龄≥16岁；③思维正常，能正确阅读理解文字或回答问题；④对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①既往有精神障碍史者；②近半年经历重大生活事件者；③有视力或听力障碍者；④恶性肿瘤或各种严重器官病变影响生存质量者；⑤依从性差，不能按期接受随访者。本研究经院伦理委员会批准(批准文号:P2019-2-21)。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规CKD护理措施。责任护士评估患者对疾病的认知程度、治疗效果及心理状态，给予详细的入院宣教、遵医嘱用药及指导、饮食宣教及健康教育，做好心理护理等。

1.3.2 干预组 组建9人(4名肾脏内科主治及以上职称医师、5名有6年及以上工作经验的护士)的干预团队，制定干预措施并对干预团队所有成员进行CKD患者负性情绪及睡眠障碍临床表现的培训。干预措施：①评估病情，及时疏导。医师对CKD患者住院及门诊随访时进行病情、负性情绪评估，及时给予规范治疗、健康教育，及时疏导患者不良情绪。②心理疏导：责任护士通过对住院患者选择性深入访谈，分析患者负性情绪产生的原因，通过鼓励、安慰、交流等方法消除患者对疾病的负性情绪。③健康教育：利用移动电视限时让患者观看与疾病相关的科普视频，通过手机下载“健康乐”APP(东华医为科技有限公司研发)，该APP可随时查看患者的治疗方案、检查结果和饮食、运动、用药、随访注意事项等，护士提供与疾病有关的宣传画册、健康教育处方，对于终末期CKD患者，护士通过具体食物模型向患者宣教利于CKD疾病健康的食物种类及量等丰富的健康教育形式。④随访：患者出院后每月定期到院随访，由肾脏内科门诊医师及专科护士对患者负性情绪、睡眠质量及自我护理能力进行评估，针对患者情况调整治疗及干预方案。⑤建立医患(干预团队与研究对象)微信群：对不能按时到门诊复查的患者，护士通过微信平台及电话对患者进行动态跟踪随访，在掌握患者病情的同时，了解患者的情绪、睡眠情况及自我护理能力的变化。对出现负性情绪者，及时进行心理安抚疏导，同时与其家属取得联系，以获得家属的帮助与支持，提高患者对疾病治疗的信心和依从性。⑥定期开展医患联谊会：干预组患者每2个月召开一次肾友会，会上请肾病医疗专家解答患者在治疗中遇到的各种问题，针对性给患者进行诊疗与心理疏导，增加医患、护患之间的交流。

1.4 评价指标及判定标准 比较干预前及干预6个月后患者的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)、匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)及自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)评分。团队护士对以上所有量表中条目给患者逐一解读，对文化程度低不能独立填写表格的患者，由家属代为填写，所有量表均当场发放，当场回收。

1.4.1 SAS评分 采用SAS评估患者焦虑状况。按照SAS中国常模进行评分，SAS分值为1～100分。得分越高，表示焦虑水平越高。50～59分表示轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。

1.4.2 SDS评分 采用SDS评估患者抑郁状况，SDS分值为1～100分。得分越高，表示抑郁越严重。53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，大于72分为重度抑郁。

1.4.3 PSQI评分 采用PSQI评估患者睡眠质量。PSQI 分值为0～21分。得分越高，表示睡眠质量越差。0～5分为睡眠质量很好，6～10分为睡眠质量还好，11～15分为睡眠质量一般，16～21分为睡眠质量很差。

1.4.4 ESCA评分 采用ESCA评估患者自我护理能力。ESCA分值为0～172分。总分越高，表示自我护理能力水平越高。ESCA评分大于113.52分表示自我护理能力为高水平，56.76～113.52分表示自我护理能力为中等水平，小于56.76分表示自我护理能力为低水平。

2 结果

2.1 两组SAS、SDS评分比较 干预前，两组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义(

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>0.05)。干预6个月后，干预组SAS、SDS评分降低水平大于对照组，差异均有统计学意义(

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<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较分)

2.2 两组PSQI、ESCA评分比较 干预前，两组PSQI、ESCA评分比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。干预6个月后，干预组PSQI评分降低水平和ESCA评分升高水平大于对照组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后PSQI、ESCA评分比较分)

3 讨论

CKD是临床常见的慢性疾病，可累及全身各个系统，疾病迁延不愈，易使患者产生一系列的焦虑、抑郁等不良情绪。孙慧等研究发现，采用个体化病房-门诊-家庭医护一体化护理管理满足了患者对治疗、护理、家庭3个方面的需求，有效降低了患者负性情绪。本文探讨病房-门诊-家庭医护一体化管理对CKD患者负性情绪、睡眠障碍及自我护理能力的影响，旨为探寻提高CKD患者治疗依从性，改善患者生活质量的护理方法。

3.1 病房-门诊-家庭医护一体化管理可改善CKD患者的负性情绪 本研究结果显示，干预6个月后，干预组SAS、SDS评分降低水平大于对照组(

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均<0.05)。表明病房-门诊-家庭医护一体化管理可改善CKD患者的负性情绪，此与温国花等研究结果较为一致。因CKD患者病程具有长期慢性螺旋式进展的特征，不仅需要长期反复住院，还需要长期的门诊随访和家庭管理。病房-门诊-家庭医护一体化全程管理，责任护士通过访谈，同时通过对患者病情评估，分析负性情绪产生的原因，让患者在住院-门诊-家庭期间获得系统的药物治疗、运动、营养摄入、心理疏导等全方位指导。其次让患者了解政府公共卫生部门对慢性病患者给予多方面的政策支持与倾斜，并构建了多维度、完善的社会支持网络。患者树立了战胜疾病的信心，负性情绪得到了及时有效缓解。3.2 病房-门诊-家庭医护一体化管理可改善CKD患者的睡眠质量 本研究结果显示，干预6个月后，干预组PSQI评分降低水平大于对照组(

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<0.05)。表明病房-门诊-家庭医护一体化管理可提高CKD患者的睡眠质量，此与龙小莲等研究结果较为一致。这可能是病房-门诊-家庭医护一体化管理采用了多元化健康教育方式，如召开肾友会，病友间分享经验与体会，观看科普视频，患者通过手机“健康乐”APP可随时察看疾病治疗方案，检查检验结果，了解疾病的治疗过程、饮食注意事项等，减轻了患者对疾病预后的担心。睡前低音量听自己喜欢的音乐，让患者的身心得到放松，可改善患者的睡眠障碍，提高患者的睡眠质量。3.3 病房-门诊-家庭医护一体化管理可提高CKD患者的自我护理能力 干预6个月后，干预组ESCA评分升高水平大于对照组(

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<0.05)。表明病房-门诊-家庭医护一体化管理可提高CKD患者的自我护理能力，此与杜真真等、金长凯等研究结果较为一致。医护人员对患者进行病房-门诊-家庭全程的多元化指导和帮助，可以满足患者的个性化需求，提高了患者对疾病的认知，获得了患者的亲友及家庭成员积极支持与参与。患者积极主动参与到病情评估、治疗方案的选择、饮食的管理中，生活方式的改变，负性情绪改善及睡眠质量的提高等全过程的管理中，转变了患者被动角色，患者的遵医依从性提升，其自我护理能力随之明显提高，从而获得较好的健康结局。

综上所述，病房-门诊-家庭医护一体化管理可改善CKD患者的负性情绪，提高患者自我护理能力。由于本研究随访时间为6个月，未能体现远期干预效果，有待今后延长随访时间，从而全面评估病房-门诊-家庭医护一体化管理在CKD患者中的应用效果，达到改善患者健康结局的目的。