侯会娜 刘文先 夏燕敏

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是呼吸系统常见的慢性病，具有可防、可治的特点，主要临床表现为呼吸气流受限制，未经合理治疗可呈进行性加重。在病情迁延不愈的情况下，患者肺部功能可逐渐减弱，最终导致呼吸衰竭，甚至死亡。慢阻肺合并呼吸衰竭的患者长期处于缺氧、慢性炎症的状态，机体的能量消耗增加可出现营养不良等并发症。营养不良是指体内营养物质缺乏，可对患者身体和预后产生不利影响。营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)评分、血清白蛋白(albumin，ALB)水平是临床上常用的营养评估指标。营养评估情况对患者并发症、住院时间和住院费用等均有影响，营养状况的改善可降低不良预后发生率。鉴于此，本研究通过回顾性分析慢阻肺合并呼吸衰竭患者的NRS2002和ALB水平，探讨两者对患者预后评估的价值，以期为临床干预提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年12月在商丘市第三人民医院接受治疗的慢阻肺合并呼吸衰竭患者152例，其中男99例，女53例，年龄(63.2±9.8)岁。纳入标准：①患者诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》；②合并呼吸衰竭；③患者资料完整。排除标准：①⑴合并患有肝病、恶性肿瘤和糖尿病等影响营养状况的患者；②合并肺结核、肺癌、肺间质性疾病等患者；③失访患者。患者出院后行电话随访，最短随访时间4个月，最长随访时间36个月，根据随访结果，将患者分为死亡组(

n

=44)和存活组(

n

=108)。

1.2 方法 比较两组临床资料和总生存率，采用Cox单因素和多因素分析影响患者预后的危险因素，分别以NRS2002评分、ALB单独和联合检测为检验变量，以患者是否死亡为状态变量绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，比较NRS2002评分、ALB单独和联合检测对患者预后评估的价值。

(1)资料收集：主要收集患者的一般资料，包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、是否吸烟、慢阻肺急性加重次数、ALB水平，入院时动脉血氧分压(rterial partial pressure of oxygen，PaO)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO)、氧合指数(rterial partial pressure of oxygen/arterial partial pressure of carbon dioxide，PaO/FiO)，入院后是否接受无创正压机械通气，是否合并呼吸机相关肺炎或多脏器功能不全综合征，入院时评估每位患者的NRS2002评分。

(2)NRS2002评分：NRS2002评分主要根据疾病状态、营养状态和年龄进行评分。疾病状态：骨盆骨折或合并慢性病患者为1分；腹部重大手术、中风、重症肺炎和血液系统肿瘤为2分；颅脑损伤、骨髓抑制或加护患者为3分。营养状态：正常营养状态为0分；3个月内体质量减轻>5%，或近一周进食量减少20%～50%为1分；2个月内体质量减轻>5%，或近一周进食量减少50%～70%为2分；1个月内体质量减轻>5%，或近一周进食量减少75%～100%为3分；年龄>70岁为1分，年龄≤70岁为0分。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 两组间吸烟例数、急性加重次数、呼吸机相关肺炎、多脏器功能不全综合征、NRS2002评分和ALB水平比较，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 Cox单因素和多因素回归分析影响患者预后的危险因素 分类自变量赋值：性别(男=1，女=0)、吸烟(吸烟=1，不吸烟=0)、急性加重次数(≥2次=1，≤1次=0)、是否接受无创正压机械通气(是=1、否=0)、入院后并发症(有=1、无=0)，年龄、BMI、PaCO、PaO、PaO/FiO、NRS2002评分和ALB为连续性自变量，以原值录入。因变量赋值：死亡=1，存活=0。结果显示，急性加重次数≥2次、入院后有并发症、NRS2002评增加和ALB水平降低为影响患者死亡的独立危险因素。见表2。

表2 Cox回归分析影响慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭预后的因素

2.3 NRS2002评分和ALB单独及联合检测对患者预后的评估价值 分别以NRS2002评分、ALB为检验变量，以患者是否死亡为状态变量进行评估。结果显示，NRS2002评分联合ALB预测患者预后的曲线下面积为0.910，大于NRS2002评分(0.785)、ALB(0.584)单独检测(

Z

=3.701、4.630，

P

<0.05)。见表3。

表3 NRS2002评分和ALB单独及联合检测对患者预后的评估价值

3 讨论

患有慢阻肺合并呼吸衰竭的患者由于能量消耗增加,易出现营养不良状况。营养不良与患者不良预后(包括再入院率和死亡率)相关。因此，必须采用准确合理的方法及时识别营养不良的患者，以便提供营养支持并防止不良预后。营养评估方法通常根据客观营养指标包括食物摄入量、体质量减轻和生化指标来评估，其中BMI最简单，且已被广泛用于慢阻肺患者中。多项荟萃分析和研究报告显示，低BMI与慢阻肺死亡率增加有关，表明BMI是此类患者临床预后的有效指标。但是，作为一种系统性炎症性疾病，慢阻肺包括不同的亚组(例如慢性支气管炎和肺气肿)和临床阶段(稳定期和急性加重期)。因此，通过BMI简单评估可能无法准确反映处于不同类型和不同阶段的慢阻肺患者营养状况。BMI水平降低和体质量减轻会提高男性慢阻肺的死亡率。在本研究中，经Cox回归分析结果显示，BMI并非是慢阻肺合并呼吸衰竭患者预后不良的独立危险因素，可能与收集的样本量较少和纳入标准不同有关。

ALB水平是营养不良生物标志物的常规指标，当患者血清ALB水平<35 g/L时，则被认为处于营养不良状况。有研究显示，术前ALB水平降低可增加恶性肿瘤患者术后并发症发生率。另外ALB水平降低对危重症疾病的预后有一定的预测价值，例如ALB水平降低为脓毒症休克预后不良的预测指标之一。Chen等研究显示，ALB水平可更好地预测慢阻肺合并呼吸衰竭的患者院内死亡率和出院后30 d的再入院率。在本研究中，慢阻肺合并呼吸衰竭死亡组患者ALB水平均低于存活组，且是患者预后不良的独立危险因素。ALB预测慢阻肺合并呼吸衰竭患者3年死亡的截断值为35.4 g/L，入院检测ALB水平，若低于35.4 g/L则应注意及时补充营养，改善预后。

NRS2002是第一个基于循证医学开发的营养风险筛查工具，所选择的核心指标为疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分。NRS2002评分总分值为7分，营养风险与NRS2002评分分值呈正相关。NRS2002简单无创，评估包括年龄信息和慢阻肺严重程度，被认为是反映慢阻肺患者不同类型和不同临床阶段营养状况的良好工具。NRS2002评分可以有效地用作慢阻肺合并呼吸衰竭患者12个月死亡情况的预测工具。本研究中NRS2002预测慢阻肺合并呼吸衰竭患者出院后1年内死亡临界值为3分，这表明NRS2002≥3分的慢阻肺合并呼吸衰竭患者出院后1年内死亡的可能性更大，与多项研究结果相一致。本研究的ROC曲线结果显示，NRS2002评分>3分的患者3年内死亡风险较高。ALB和NRS2002评分对慢阻肺合并呼吸衰竭患者的预后均有一定的临床价值，但两者联合检测的临床价值高于单独检测。本研究为回顾性分析，可能存在选择偏倚和回忆偏倚的影响，收集的资料有限，可能会造成结果的偏差。

综上所述，NRS2002评分≥3分、ALB<35.4 g/L为影响慢阻肺合并呼吸衰竭患者预后的独立危险因素，两者联合检测可提高预测慢阻肺合并呼吸衰竭预后的价值。