黄晓碧 钱翠平 郭 军 高辉辉 赵 胜

膜周部室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect, PmVSD)是室间隔缺损最常见类型之一，经皮介入封堵术目前已成为治疗PmVSD的方法之一，和外科手术治疗相比，可以避免开胸、心肺体外循环，恢复快，无手术疤痕等优势，但术后可出现心律失常，尤其是严重心律失常如三度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block,CLBBB)，可导致患儿出现心脏扩大、心功能减低、晕厥甚至猝死等风险。研究表明缺损直径、封堵器直径等与PmVSD介入封堵术后发生心律失常具有相关性，心脏传导系统发育尚不完善，使用偏心型、小腰大边型封堵器是发生传导阻滞的高危因素之一，然而，到目前为止，PmVSD封堵术后发生心律失常的原因尚不明确，且不能完全避免。本研究以69例PmVSD行经皮介入封堵术的患儿作为研究对象，探讨PmVSD封堵术后发生心律失常相关危险因素及转归。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月至2021年2月在安徽省儿童医院心内科接受经皮介入封堵治疗PmVSD患儿为研究对象，按照确定的入选标准和排除标准，共有69例患儿入选，其中男性26例，女性43例；年龄2.66～14岁，平均(5.56±3.00)岁；体质量12～72 kg,平均(21.47±8.91)kg。入选标准：入组患儿符合国内研究中介入封堵术适应证。排除标准：术前合并心律失常，介入封堵治疗未成功，重度肺动脉高压合并右向左分流或者全肺阻力>8 Woods，合并其他复杂先天性心脏病需外科手术治疗，未控制的感染，抗凝治疗冲突。所有患儿术前均行体格检查、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)、心电图和全胸片等检查，术前均由监护人签署知情同意书。

1.2 方法 根据国内研究进行操作、采用顺向法，选择封堵器，封堵器类型包括：对称、小腰大边和偏心封堵器。TTE监测左心室舒张末期内径(left ventricular diastolic diameter,LVDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular systolic diameter,LVDS)和左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)等指标，心电图、心电监护或holter监测有无心律失常、P-R间期、QRS间期、Q-T间期以及心律失常的转归情况等。严重心律失常包括二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、CLBBB。术后常规给予甲泼尼龙2 mg/(kg·d)静滴治疗3天，并给予口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，共6月。并根据术后心律失常的类型，给予相应的处理。

1.3 分组及随访 按照PmVSD封堵术后是否发生心律失常分为心律失常组(

n

=9)和非心律失常组(

n

=60)。患儿术后第1天、1个月、3个月、6个月、1年和随后每年行体格检查、心电图或Holter、全胸片和TTE检查。

2 结果

2.1 心律失常发生情况 69例PmVSD患儿中，1例合并房间隔缺损一并封堵治疗。共有9例患儿术后发生心律失常，心律失常发生率为13.04%，其中不完全右束支传导阻滞2例，完全性右束支传导阻滞2例，左前分支阻滞2例，室性早搏1例，严重心律失常2例，发生率为2.89%，CLBBB 1例，CLBBB+室性早搏1例。心律失常组患儿QRS间期为109.00(93.50,127.50)ms，非心律失常组患儿为74.00(71.25,78.00)ms,两组差异有统计学意义(

Z

=-4.805,

P

<0.001)。心律失常组患儿P-R间期为146.00(120.00,157.00)ms，非心律失常组患儿为127.00(120.00,140.75)ms，两组差异无统计学意义(

Z

=-1.413,

P

=0.158)。心律失常组患儿Q-T间期为369.00(291.00,390.50)ms，非心律失常组患儿为330.00(312.75,358.75)ms，两组差异无统计学意义(

Z

=-1.364,

P

=0.172)。2.2 两组患儿临床资料比较 两组患儿的超声缺损直径、造影缺损入口直径、Qp/Qs和曝光时间进行比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)，而年龄、体质量、性别、LVEF、LVDD、LVDS、造影缺损出口直径、封堵器直径、封堵器形状、主肺动脉收缩压、主肺动脉平均压的差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

2.3 心律失常危险因素的多因素logistic回归分析 以心律失常为因变量(心律失常=1，非心律失常=0)，将单因素分析中差异有统计学意义(

P

<0.05)的因素超声缺损直径、造影缺损入口直径、Qp/Qs和曝光时间纳入多因素logistic回归分析, 采用进入法纳入回归模型，结果显示，曝光时间是PmVSD封堵术后心律失常发生的危险因素(

P

<0.05)。见表2。

表2 PmVSD介入封堵术后心律失常危险因素的多因素logistic回归分析

2.4 心律失常治疗转归 9例心律失常患儿中，其中2例患儿在术后第1天出现CLBBB，见图1，年龄分别为3岁1个月和3岁6个月，分别选择小腰大边型封堵器(直径5 mm、边4 mm)和对称型封堵器(直径4 mm)，给予糖皮质激素、营养心肌等药物常规内科保守治疗5 d，均在术后1周内恢复正常,见图2。1例完全性右束支传导阻滞和1例室性早搏患儿截止最后1次随访未恢复外，其余5例患儿均在术后1个月随访时心律失常消失。随访时间为12.00(6.00,12.00)个月(1～24个月)，随访中未发现新的心律失常及严重心律失常的复发。

图1 窦性心律、CLBBB

图2 窦性心律

3 讨论

介入封堵术已成为PmVSD有效的治疗方法，心律失常仍是PmVSD封堵术后常见的并发症，发生率约为24.1%，严重心律失常发生率约为3.5%，完全性房室传导阻滞发生率约为0.3%，Wang等报道CLBBB发生率约为2.7%。在本研究中，心律失常发生率为13.04%，严重心律失常发生率为2.89%，束支传导阻滞包括右束支传导阻滞和左前分支阻滞很常见，未发生完全性房室传导阻滞，与相关研究类似。

PmVSD封堵术后心律失常危险因素报道不一，本研究中，两组患儿超声缺损直径、造影缺损入口直径、Qp/Qs和曝光时间的差异有统计学意义(

P

<0.05)。PmVSD的直径越大，其边缘就越靠近心脏的传导系统，心脏的传导系统容易受到手术中操作的各种刺激，同时，左向右分流量增大，血流动力学改变明显，容易导致心肌损伤，从而导致封堵术后心律失常发生的可能。国内外学者也研究得出PmVSD直径大、封堵器直径大、使用小腰大边型和偏心型封堵器是封堵术后发生心律失常的高危因素。本研究中，两组患儿造影缺损出口直径的差异无统计学意义(

P

>0.05)，推测与房室束解剖上由PmVSD下方入左心室面有关。封堵器形状和封堵器直径在两组患儿中的差异无统计学意义(

P

>0.05)，与国外研究结果一致，但本研究中偏心型封堵器使用例数少，大样本和长期随访仍需要确定心律失常和偏心型封堵器的关系。本研究中，曝光时间延长(

OR

=1.416)是PmVSD封堵术后心律失常发生的危险因素(

P

<0.05)，考虑曝光时间长提示在术中操作时间长，会增加心脏传导系统的损伤。故在术中操作过程中，严格控制曝光时间，从而降低术后心律失常的发生。

大部分PmVSD封堵术后心律失常在短期内可恢复至正常，PmVSD封堵术后发生CLBBB的时间在1周内占92.9%，治疗上给予激素静脉滴注3～5 d，85%的患儿可恢复窦性心律，药物保守治疗无效也可以直接外科手术取出封堵器并修补PmVSD。本研究结果中，除1例完全性右束支传导阻滞和1例室性早搏患儿未恢复外，其余患儿均恢复正常，目前随访情况良好。本文中QRS波平均时限<140 ms,平均随访12.00个月，未见心律失常复发，研究报道QRS波时限越长>140 ms，恢复正常的可能性越小，对于不能恢复的患儿，由于CLBBB可导致左、右心室收缩不同步，长期可导致LVDD增大及LVEF减低，需要心脏再同步化治疗，加重了患儿和家庭的经济和心理负担。故一旦术后早期发生CLBBB，可首先考虑使用糖皮质激素等药物综合治疗，延长住院时间，监测心律，并需要长期密切随访。

综上所述，儿童PmVSD封堵术后心律失常主要在术后早期发生，以束支传导阻滞多见，大部分术后早期可恢复，CLBBB给予药物保守治疗可获得满意效果。PmVSD直径、Qp/Qs和曝光时间与封堵术后心律失常的发生密切相关。曝光时间延长可增加PmVSD封堵术后心律失常的发生率，故提高术者术中操作技巧，可减少术后心律失常的发生。然而，本研究为单中心回顾性研究，病例随访时间较短，结果尚需长期多中心的临床研究。