李开璇 李世光 宣翠香 龚 意 张 涛 王大正 张从高

目前，高血压为我国最常见的慢性非传染性疾病之一，是导致心脑血管事件的主要因素。1991年我国≥60岁老年人高血压患病率为40.4%，2012～2015年全国高血压横断面调查资料显示，老年人高血压患病率达到53.2%，高血压发病率呈上升趋势。因此，为降低老年人高血压突发疾病的发生，针对老年人高血压的管理及控制尤为重要。由于我国医疗资源短缺、患者基数大，传统的高血压管理模式存在依从性差、重视度弱、血压监测不及时、资源配置与患者需求不匹配等问题，导致高血压控制率低，高血压的防治、管理已成为重大的公共卫生问题。2018年4月28日，国务院办公厅发布《关于促进“互联网 + 医疗健康”发展的意见》，意见中提出上级医疗机构可以借助人工智能等技术手段，面向基层提供远程会诊、远程心电诊断等服务，加强老年慢性病在线服务管理，开展基于人工智能技术、医疗健康智能设备的移动医疗示范，实现个人健康实时监测与评估、疾病预警、主动干预。其中提到的“移动医疗”是指通过电子通信技术如计算机、移动电话和卫星通信等提供医疗信息。近年来，随着4G/5G时代到来，医疗与信息通信技术结合为移动医疗的应用与发展提供了机会。移动医疗目前在发达国家已得到广泛应用，包括对疾病的监测、诊疗以及健康管理等，让医疗服务更及时、全面。我国的移动医疗发展步伐稍晚于欧、美、日、韩等国，相关的监管亦不完善，但是政府对移动医疗持明确的支持态度，相关国家部委出台了系列文件和政策鼓励、支持移动医疗的发展。本研究以滁州市第一人民医院老年病科为远程平台，将乡镇、社区医院作为基层高血压防控站，形成高血压防控的多级阵地模式，旨在探索移动血压远程监测在高血压慢性病管理及分级诊疗中的效果，以期通过合理的调配医疗资源，使患者得到精准和有效治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6～10月在安徽省滁州市清流街道社区卫生服务中心、琅琊街道社区卫生服务中心、南门街道社区卫生服务中心、西涧街道社区卫生服务中心、施集镇卫生院、黄泥镇卫生院接受治疗的100例60～75岁高血压患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组在基层医院采用移动医疗慢性病管理模式，通过移动医疗设备对患者每日测量的血压进行监测、管理，并以滁州市第一人民医院老年病科作为移动医疗远程诊疗平台；对照组则在基层医院采用传统慢性病管理模式，患者自行在家中每日测量血压，常规定期门诊随访，两组患者均随访3个月。两组患者年龄、性别、吸烟史、基础血压、危险因素(包括高钠低钾饮食、超重或肥胖、过量饮酒、长期精神紧张、家族史、糖尿病、血脂异常等)数量及疾病病程等一般临床资料差异无统计学意义(

P

>0.05)。具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床一般资料

纳入标准：①患者为常住人口；②满足《中国高血压防治指南》(2018年修订版)原发性高血压诊断标准；③患者对研究项目知情并能积极配合，签署知情同意书。

排除标准：①排除合并有心、脑、肾、眼底等并发症的高血压病患者；②排除继发性高血压病的患者；③排除合并肿瘤且已经或者近1年内需接受放化疗的患者；④排除有意识障碍的患者；⑤排除可能存在失访的患者(地域拆迁、预计生存期小于1年)；⑥排除正参加或者近1个月内参加过其他研究项目的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集研究数据 ①观察组：观察组患者和/或家属在智能手机端下载慢性病管理患者版APP并注册登录，基层医院医师通过手机端慢性病管理医师版APP将观察组患者加入关注群组。医院提供蓝牙/3G血压计，血压计设置每日定时提醒，测量血压时患者和/或家属开启手机蓝牙与血压计相连，测量数据实时传输至患者版慢性病管理APP，同时患者可通过手机APP在线咨询问题，基层医师通过医师版APP实时掌握关注患者的血压动态及病情变化，及时调整治疗方案。滁州市第一人民医院老年病科作为移动医疗远程诊疗平台，通过手机或PC端医师版APP在移动平台对基层医疗机构构建远程问诊/会诊点，针对血压控制不稳、病情变化的患者进行远程会诊指导，判断转诊时机；并定期在平台(每2周1次)提供血压监控、指导用药、健康教育等个性化诊疗。②对照组：对照组患者采用传统慢性病管理模式，自行在家每日测量血压，将血压值登记在血压监测记录本中，每2周1次至基层医院门诊随诊，根据患者提供的血压记录值给予适当的药物降压方案，并在门诊就诊过程中进行健康宣教，告知高血压病的相关知识、用药方法及合理的生活方式。

1.2.2 调查问卷 ①满意度：根据门诊病人满意度量表(修改版)针对医疗花费、医护服务、等待时间、检查及辅助科室服务、治疗结果、医疗环境与设施、知情选择等方面进行满意程度评价，>60分为满意，≤60分为不满意。②依从性：参照 Morisky 提出的服药依从性推荐标准调查高血压患者的用药依从性。依从性的4个问题分别为“你是否漏服药”“你是否不注意用药”“当你自觉症状好转时, 是否自行停药”“当你服药自觉症状恶化时，是否自行停药”，调查者根据自己的实际情况回答“是”“偶尔会”“一般不会”或“不会”，其对应的分值依次是 0、1、2、3分，同时增加“是否每日监测血压”的问题。每例患者5道题得分为12～15分，定义为用药依从性好；低于12分，定义为用药依从性差。

1.3 观察指标 ①观察3个月不同慢性病管理模式下两组患者血压控制情况；②两组患者治疗依从性，12～15分定义为用药依从性好；③两组患者对于高血压诊疗管理的满意度。

2 结果

2.1 两组患者血压控制情况比较 两组患者血压均控制较好，舒张压及收缩压与管理前相比均下降，差异有统计学意义(

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<0.05)，其中，观察组患者收缩压下降幅度较对照组明显，差异有统计学意义(

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<0.05)，但两组患者舒张压下降程度差异无统计学意义(

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>0.05)。见表2。

表2 管理前后血压控制情况

2.2 患者高血压治疗依从性比较 观察组患者对高血压的治疗依从性优于对照组，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表3。

表3 两组患者依从性比较[例(%)]

2.3 患者对诊疗满意度的比较 观察组患者对诊疗过程的满意度优于对照组，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

研究显示，我国60岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为 57.1%、51.4%和18.2%，均处于较低的水平。《中国防治慢性病中长期规划(2017～2025年)》和“健康中国2030”规划中将高血压列为我国慢性病防治重点。目前，我国老年高血压的患者主要通过门诊随访模式进行管理。由于国内存在医护人员与患者数量及资源不匹配、就医压力大及健康观念差等因素，导致许多高血压患者失访，甚至很多患者仅给予药物治疗，而没有相关疾病教育、监控等措施，从而使高血压患者得不到全面有效的管理。

无论是发达国家还是发展中国家，医疗服务改革都成为重要话题，如何在合理利用医疗资源的前提下提高效率和降低成本是全球的热点问题，而移动医疗低成本、高效、快捷等优势成为解决这一问题的重要手段，并且移动医疗正在以前所未有的速度改变着传统医疗模式。Jongh等针对移动医疗进行4项随机对照试验，结果发现通过移动医疗干预，哮喘患者呼吸功能得到改善、糖尿病患者自我管理能力提高、患者倾向接受移动医疗服务。Beratarrechea等系统回顾了移动医疗对发展中国家慢性病发病率、死亡率、医疗消费等的影响，结果显示移动医疗有积极作用，价格合理。

本研究通过对100例老年高血压患者调查分析，结果显示传统慢性病管理模式与移动医疗慢性病管理模式均有效控制高血压，而在移动医疗管理模式下收缩压降幅明显大于传统模式，提示应用移动医疗平台更有利于管理老年高血压。两组管理模式下患者舒张压下降幅度无明显差异，考虑与老年患者动脉粥样硬化有关。本研究中接受移动医疗慢性病管理模式的患者治疗依从性90%、满意度92%，均明显高于传统慢性病管理模式。杨娉婷等对多篇“移动医疗与高血压”相关文献分析发现，并不是单纯采用移动医疗模式就可以达到干预效果，还需要通过改变管理行为、>6个月干预及高频交流才能使移动医疗发挥更大作用。

移动医疗的出现，给高血压患者带来了极大的福利，其对老年高血压慢性病管理的优势不仅在于可以远程监测血压、提高治疗依从性，更重要的是它不受时间和空间的限制，实现了医师与患者异地、实时交流，以及医师对病情变化判断，及时制定、采取有效措施方案，防止患者病情恶化，同时也可以利用优质的专家资源进行咨询和指导，提高诊疗水平。老年患者及家属通过移动医疗平台可以实时上传血压波动情况、远程咨询病情，医师通过平台能够及时、准确地了解掌握高危患者病情发展情况，制定具有针对性、个体化的治疗方案，同时可以加强医患沟通与健康教育，提高患者及家属对疾病的认识与重视，提高患方对疾病的主观能动性。

综上所述，应用移动医疗平台对患者血压进行实时监测和管理，可以提高患者血压控制程度、治疗依从性及诊疗的满意度，因此值得被推广。同时以期将来使用移动医疗平台，医师及时发现高血压患者血压不良波动、并发症、病情变化等情况，根据病情及时转上级医院进一步诊疗，通过优质医疗资源共享提高合作区域高血压诊治水平，实现高血压病分级诊疗的规范化和标准化。本研究存在样本例数较少、随访时间较短等不足，可能产生一定偏倚，将来可扩大样本量及研究对象范围、延长随访时间做更进一步研究。