李鹏程 王 楠 赵 伟 王 勇 张 洋 陈晓春 包晓赫 潘 海

髋部骨折是老年人的常见疾病，可导致患者髋关节功能丧失，生活质量下降，死亡率显著增加，已成为不可忽视的公共卫生问题。近年报告显示，91.6%的髋部骨折发生于70岁以上的患者，其中大多数为女性(72%)。随着我国人口老龄化的到来，髋部骨折的年发病率迅速升高，预计到2050年将超过630万/年。大约30%的患者在受伤后1年内死亡，而幸存患者的生活质量也受到极大影响。股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture, IFF)是一种常见的髋部骨折类型，大多数患者采用即时手术治疗，其中股骨近端防旋型髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定手术可提供角稳定性和旋转稳定性，允许受影响肢体的早期活动和负重，且能有效减少卧床时间以及并发症，为临床常用选择。然而，PFNA通常会造成患者产生术后谵妄现象(急性脑综合征)，其中30%～60%为75岁以上的高龄患者。围手术期的应激状态是谵妄发生的重要原因，谵妄通常会造成误吸、产生继发性损伤，从而加重患者及其家属的精神和经济负担。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的概念是由Kehlet教授于1997年在丹麦提出，此后得到全球各个外科专业的认可。ERAS的核心理念是通过关注一些减少手术应激反应的因素，可以实现更好的术后恢复。本研究在ERAS理念指导下对PFNA内固定手术治疗的老年IFF患者进行干预，探讨患者术后谵妄、并发症的发生率、痛苦和治疗时间等手术治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年1月在沈阳医学院附属中心医院就诊并进行PFNA内固定手术治疗的64例老年股骨转子间骨折患者，采用随机数字表法，分为试验组与对照组，每组32例。围手术期间，试验组采用ERAS理念指导下方案，对照组采用传统理念指导下方案。试验组：男性16例，女性16例；年龄61～86岁，平均(76.16±7.12)岁。对照组：男性15例，女性17例；年龄62～83岁，平均(75.06±6.45)岁。两组患者性别、年龄进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①根据《外科学》第8版的诊断标准，Evans分型为Ⅰ型或Ⅱ型者；②年龄≥60岁者；③有明确的外伤史，并发生髋关节疼痛以及活动障碍情况者；④无肿瘤疾病、严重的心脑血管及肺部等内科疾病者；⑤本人能够签署知情同意书，同意参与随机分组治疗，并能够接受随访者。排除标准：①病理性或开放性骨折者；②骨折前无法独立行走者；③患有帕金森病或精神分裂症等严重的神经性疾病者；③对镇痛等各类药物过敏史者；④严重影响术后的随访者。本研究均告知研究对象，并通过沈阳医学院附属中心医院伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 试验组：手术前，主治医师、护士及麻醉师与患者及其家属进行耐心沟通，详细说明手术方案和康复方案，并安抚患者及家属的紧张情绪，术前10小时和2小时分别给予患者口服500、200 mL左右的5%葡萄糖溶液(糖尿病患者给予平衡液)。对照组：传统模式的宣教以及常规术前准备，要求患者术前进行禁食12 h，禁水8 h。

1.3.2 手术情况 手术是由同一医疗组实施完成，麻醉采用连续硬膜外麻醉法。试验组：给予患者短效镇痛剂；采取多种保温措施，并实时监测体温以防术中体温下降；所有静脉输液及冲洗液均加温；不进行留置导尿术操作。对照组：患者进行常规心电监护、给予氧气以及插入留置导尿。

1.3.3 镇痛方案 试验组：术前8小时给予患者口服洛索洛芬钠片(第一三共制药上海有限公司，批号：H20030769)120 mg；手术完成前30分钟给予患者静脉注射氟比洛芬注射液(北京秦德制药股份有限公司，批号：H20041508)100 mg；术后3～5 d给予患者每日2次静脉注射氟比洛芬注射液100 mg。对照组：采取“被动式镇痛”方法，视患者情况常规给予每日2次肌肉注射帕瑞昔布钠(辉瑞制药公司，批号：J20130044)40 mg或每日2次口服洛索洛芬钠片120 mg。

1.3.4 康复锻炼方案 试验组：入院后，立即对患者进行指导肺部呼吸功能锻炼，如咳嗽、深呼吸等；对患者及其家属要耐心讲解康复锻炼的重要性、必要性，鼓励患者积极乐观面对康复过程；术前通过健侧肢模拟如何进行术后患肢的康复锻炼；术后5～7 h完成平卧位转换半卧位，并指导患者呼吸、咳痰以防肺部感染并发症；术后1周内进行持续被动运动(continuous passive motion，CPM)锻炼，并指导完成股四头肌肌力的康复性锻炼，视情况加强踝、膝、髋关节的屈伸练习；在康复训练后，进行1次冰敷15 min，此外，每日分4次进行髋部冰敷(每次10 min)；术后2周，指导扶拐行走练习，并对患者出院后长期的康复锻炼进行指导。

1.3.5 出院标准 患者伤口无明显红肿及感染等情况发生，生命体征保持平稳；在院康复锻炼后的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≤3分；通过X射线检测显示良好的骨折对位以及内固定位置；患者及其家属对于出院后的康复计划能够熟知并能够按要求完成。

1.4 评分方法 VAS评分：总分10分，患者根据自身感受进行评分(0～10分)，得分越高，疼痛感越强。髋关节功能评分(Harris评分)标准：总分100分，2位骨科专家对疼痛(47分)、功能(44分)、关节活动度(5分)和畸形(4分)4方面进行评分，平均得分越高，髋关节功能越好，分数≥80分为优良。谵妄评估量表(confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU)：2位经验丰富的专家对4个特征进行判定，①意识状态突然改变或波动；②注意力能否集中；③意识水平；④思维混乱不清；当患者特征符合①+②+③/④时，诊断为谵妄。

1.5 观察指标 比较两组患者术后谵妄发生率、疼痛评分、并发症发生率、卧床时间、住院费用、住院时间及术后1年Harris评分。并发症主要是指内固定松动、深静脉血栓、褥疮、呼系统感染、泌尿系统感染。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生情况比较 两组患者在手术当日谵妄发生率进行比较，差异无统计学意义(

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>0.05)；试验组术后1周谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(

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<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后谵妄发生情况比较[例(%)]

2.2 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较 两组患者术前VAS评分的差异无统计学意义(

P

>0.05)。试验组患者术后1周VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。两组患者术前与术后1周VAS评分的差值进行比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后疼痛VAS评分比较分)

2.4 两组患者术后卧床时间、住院时间及住院费用比较 试验组患者卧床时间、住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后卧床时间、住院时间及住院费用比较

2.5 两组患者术后1年Harris评分比较 试验组患者疼痛评分略高于对照组，差异无统计学意义(

P

>0.05)；试验组患者功能、活动范围、畸形评分均优于对照组，且试验组患者Harris评分优良率高于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后1年Harris评分比较

3 讨论

老年股骨转子间骨折多采用PFNA治疗，在减轻疼痛、改善生活质量以及中长期随访髋关节功能等方面取得了很高的成功率。然而，PFNA治疗后往往会出现术后谵妄情况，给患者及其家庭、医院和公共资源带来巨大负担。目前，关于临床治疗过程中如何降低术后谵妄的发生研究较少。研究表明，ERAS理念能够使患者处于最佳手术状态，确保患者在手术期间获得最佳管理、最佳术后康复。本研究旨在探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折时，ERAS理念的应用能否降低术后谵妄发生，提高治疗效果，以期ERAS理念在老年IFF患者临床治疗的应用提供一定的理论依据。

本研究结果显示，对照组患者术后1周谵妄发生率为37.50%，试验组为12.50%，表明ERAS理念干预能够显著降低术后谵妄的发生率(

P

<0.05)。研究发现，谵妄与焦虑密切有关，因此，对患者及其家属进行术前指导，耐心介绍手术方案、相关功能恢复练习、并疏导患者紧张焦虑情绪，可有效降低谵妄的发生。此外，本研究结果显示，试验组患者术后卧床时间、住院时间及住院费用显著下降(

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<0.05)，术后并发症发生率也显著下降(

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<0.05)，与Yan等研究结果一致。术后1年Harris评分显示，试验组患者病肢功能恢复及活动能力优于对照组，且试验组患者Harris评分优良率为84.38%，高于对照组的62.50%，差异有统计学意义(

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<0.05)。表明ERAS理念指导下对老年IFF患者应用PFNA治疗可最大限度的降低手术应激，对于术后康复起到积极效果，并减轻患者负担。ERAS理念在疼痛管理上更加重视术后镇痛的应用，因为减少这些疼痛能够降低对人体造成的压力反应，进而促进康复。本研究中，ERAS镇痛管理选用氟比洛芬酯，进行间隔给药，与王琼等研究中采用的多模式镇痛管理模式基本一致。试验组患者术前给予口服洛索洛芬钠片，术后进行氟比洛芬注射，而对照组则根据患者情况被动给予帕瑞昔布钠或口服洛索洛芬钠片，结果发现试验组患者术后1周VAS疼痛评分低于对照组(

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<0.05)，且两组患者手术前后的差值差异有统计学意义(

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<0.05)，表明ERAS镇痛管理能够有效改善患者疼痛情况。

综上所述，ERAS理念应用于PFNA治疗的老年股骨转子间骨折，可以显著降低术后谵妄及相关并发症的发生率，减轻患者疼痛，减少住院时间及医疗成本，提高长期康复效果，值得在临床推广使用。