吴家睿

《希波克拉底誓言》被奉为医学界的“圣经”。为了保持这部誓言与时俱进，从1948年起，世界医学会每隔若干年就对它修订一次，目前已做了八次修订(现为《日内瓦宣言》)。在现代版的《希波克拉底誓言》中，特别强调了医学职业的规范性：“我将用良知和尊严，按照良好的医疗规范来践行我的职业。”而当今的医学主流模式——“循证医学”(evidence-based medicine)正是重视这种医疗规范的体现。不同于依赖于个人经验的传统医学，循证医学主要依靠基于医学证据制定的“临床实践指南”(clinical practice guideline,简称“临床指南”)进行医疗实践活动。临床指南目前已经被广泛用于各种疾病的诊疗决策。美国的临床指南库——国家指南库(National Guideline Clearinghouse)收录近3 000个临床指南，基本覆盖了临床的各种需求。同样，中国医学界也制定了大量的临床指南，截至2016年已发表的临床指南达到了664个[1]。然而，随着精确医学(precision medicine)时代的到来，临床指南迎来了全新的、巨大的挑战。

1 临床证据：从减少试验偏倚到关注个体差异

临床指南的价值源自临床研究获得的试验证据。由于从不同类型的临床研究获得的证据水平或质量有所差别，因此国际医学界把临床证据分为了不同的等级。按照目前国际上广泛认可的“GRADE”分类标准，通过“随机对照试验”(randomized controlled trial，RCT)获得的证据被认为是高质量的，定为1级。RCT之所以成为循证医学的“金标准”，主要有两个特点：首先是基于临床试验统计学规范或指导原则的试验设计，例如，受试者的数量通常要根据试验假设或临床终点来进行计算；……