林光耀，张米佳，王永周

(西南医科大学附属中医医院妇科，四川泸州 646000)

《本草纲目》[1]中所载：“黄芪为上品，上品为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人。欲轻身益气，不老延年，本上经。”体现了黄芪为补益之要药，具有补气健脾、升阳举陷、养血生津等功能。《本草求真》[2]曰：“黄耆，入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最，是以有耆之称。”进一步体现出黄芪入肺，脾二经。《傅青主女科》[3]（以下简称《女科》）为清代傅山所著，因其严谨的辨病辨证思维和药简力专的施药特点成为后世极具影响力的妇科专著[4，5]。在其所载80证中，应用黄芪者18证（均为生用），占22 %，用量从三钱（共3 证）至二两（共1证），常用量为一两（共12证），可见傅山对黄芪的灵活应用颇有体会，现将其总结如下。

1 《女科》黄芪配伍规律

1.1 配伍补血药，补气生血

傅山在《女科·血崩》中认为，血崩之为病时，气随血泻，气血两虚，化精无源，致肾中虚火动血，然有形之血恐不能速生，无形之气必当护持，故治疗血崩证时多将补气补血之品并用，以达固气止血之功。如治疗血崩昏暗一证中选用固本止崩汤，方中熟地、当归补血养阴以遏肾中虚火，合黄芪、白术、人参补气健脾以生血；黑姜引血归经并免血之凝滞之虞。诸药合用，补中兼收敛之妙，共奏补气生血，塞流澄源之效[6]。另如加减当归补血汤，为年老血崩所设，考虑“夫妇人至五十岁之外，天癸匮乏”，兴酣浪战，肾火大动，血室大开致崩，方中当归，黄芪均重用一两，大补气血，佐以桑叶滋肾之阴，合三七根末以达收敛止血之意[7-8]。但年老肾衰，阴精亏虚，天癸耗竭，此方补肾填精之药尚少，故漏止后需佐以熟地、麦冬、北五味等药以资肾精。又如《女科·调经》年老经水复行证中所载：“经不宜行而行者，乃肝不藏、脾不统之故也。”需用安老汤补益肝脾之气血，方中人参，黄芪各一两补气生血而摄血；熟地、当归、阿胶补血填精；黑芥穗引血归经；白术健脾益气统血；香附疏肝调经；山萸补益肝肾，养血柔肝，同木耳碳收敛止血[9]。此方精妙之处在于应用大补肾水之品，使肾水充足而肝气自舒，肝气舒以藏血兼养脾以统血，同时佐以《本草纲目》中被誉为“气病之总司，女科之主帅”的香附，诸药合用血安能骤止也，此方傅山以补为通，以散为开，避免徒补郁不开而生火，徒散气益衰而耗精[10]。再如，傅山对跌闪小产一证的病因独有见解，认为：“人皆曰瘀血作祟也，谁知是血室损伤乎。”方用理气散瘀汤，意在补气以生血，新血生则瘀血难留，故方中重用人参，黄芪各一两以补气摄血；合当归，丹皮以补气生血，凉血散瘀；合茯苓健脾利水，助血归经，一补一泄，共成“水利则血易归经也”之效，佐以少量红花与姜炭以资活血祛瘀之意[11-12]。正如傅山云：“血为营，气为卫，使卫有不固，则营无依而安矣。”《女科·正产》记载正产气虚血晕证的病因为：“盖新产之妇，血必尽倾，血室空虚，止存几微之气。”其病机为产后血虚，残血救主，心失所养，内庭变乱，血晕乃生，正合《景岳全书·眩运》[13]篇中云：“眩运一证，虚者居八九。”傅山从补气生血着手，予补气解晕汤主之。方中人参，黄芪等量，以补气生血；当归大补其血，三药合用气血渐旺，气血同源，气旺则血生，血旺则气长，佐以黑芥穗引血归经；姜炭一钱散瘀引阳[14-15]。此方为治疗正产气虚血晕之经典方，药简力宏，疗效斐然，血晕乃愈。《女科·难产》血虚难产一证中，傅山认为五脏六腑之血滋养胞胎，若胞胎血衰，则子难产也，以送子丹补气生血，方中当归、麦冬、熟地、川芎补血养阴，起“汪洋之水”之用，然气虚亦无力送子出门，故佐以黄芪补气兼生血，起“东风”之用，舟行于汪洋之中，得风必能迅行，安有子难下乎？自古对胞胎之破的治法颇多，但傅山提出了精辟独到的见解，在产后手伤胞胎淋漓不止证中认为：“若不补其气与血，而胞胎之破，何以奏功乎。”以完胞饮大补气血，此方在大量补血药的基础上协黄芪五钱，补气生血，气旺则血亦旺，胞胎之破终能愈也。

1.2 配伍健脾药，健脾益气

《素问·上古天真论》[16]所载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”天癸至与竭与肾中精气密切相关，然先天之精必以后天之精为充养，二者相辅相成，若后天之精不足，则难以种子。故傅山在《女科·种子》中注重健脾益气以种子。胸满不思食不孕证中，傅山认为：“无肾中之水气，则胃之气不能升腾；无肾中之火气，则脾之气不能化。”故予并提汤主之，方中人参、黄芪、白术健脾益气，兼利腰脐；熟地、巴戟、山萸肉、枸杞补肾益精，佐以柴胡五分升阳举陷，使得肾之水火二气并提于上，脾胃之气升腾而分运，气足血旺，带脉气充，胞胎气暖，安能种子[17-19]。如傅山在论肥胖不孕证中认为肥胖者多气虚，气虚无力化湿，“日积月累，则胞胎竟变为汪洋之水窟矣。”则种子难成，方选加味补中益气汤，重用白术补益脾气，协人参，黄芪补气行水；陈皮、茯苓、半夏燥湿化痰；当归养血和营，少佐柴胡、升麻提升脾气以利水湿，此方妙在化裁了经典的补中益气汤，达到“不必用消化之品以损其肥，而肥自无碍；不必用浚决之味以开其窍，而窍自能通”之妙[20，21]，故肥胖者亦能种子。同理，傅山认为妊娠浮肿证是由气虚无力化湿，湿邪积聚成肿，选用加减补中益气汤。方中人参、黄芪配伍白术、茯苓健脾益气，以利水渗湿为大纲。另外，傅山在《女科·小产》中独辟蹊径将行房小产一证归结为“火动是标，气脱是本也”治疗予补气以摄血，补精以止血之法，应用固气填精汤，方中人参、黄芪、白术健脾益气；合熟地，当归补气生血；协三七补气止血；黑芥穗引血归经[22]。此方“妙在不去清火，而惟补气补精”。

1.3 配伍温里药，益气祛寒

《女科·小产》所载：“人之所以坐胎者，受先天之真火也，先天之真火，即先天之真气以成之。”任主胞胎，为阴脉之海，肾气所司，胞胎所系，气旺则胎牢。傅山将黄芪补气汤用于畏寒腹疼小产证，亦为全书黄芪用量最大之处（二两），方中黄芪补气摄胎，配伍大热之品—肉桂五分益气祛寒，引火归元，然气血同源，故协当归一两补血以旺气，气旺则火旺，火旺血亦旺，以奏补气养血、温阳散寒之效[23]。素有产后多虚，卫外不固，外邪乘虚而入即现产后之患。《女科·产后》记载产后恶寒身颤证病机为：“况产妇之恶寒者，寒由内生也；发热者，热由内弱也；身颤者，颤由气虚也。”选用十全大补汤，益气补血，壮其元阳，治其内寒，此方在八珍汤基础上辅以黄芪合肉桂益气祛寒，功之捷也[24]。从以上两证可见，傅山在治疗妊娠病方面思虑入微，见解独到，不拘于妊娠所禁之药，常以黄芪配伍肉桂，补火助阳，祛其寒邪，组方恰到好处。

1.4 配伍升提药，生气举陷

脾为后天之本，主司中气，脾虚气陷，升提乏力，故傅山于《女科·正产》中认为正产肠下证的病机为：“气虚下陷而不能收乎”需大补其气，气旺则肠自升，所选补气升肠汤即为此典范，方中虽人参，黄芪大补脾气，但其力尚弱，故配伍白术健脾益气；升麻引气举陷，同时思其产后多瘀，佐以当归，川芎补血活血，以免瘀血随气升腾，上冲于心之患。此方均为补气之品，而无升肠之类，然补气以升肠，正产肠下何以虑焉？另如在产后肝萎证中，傅山认为：“肝不藏血，血亡过多，故肝之脂膜随血崩坠。”故用收膜汤。全方以大补肝之气血，使脂膜自收为基础，方中黄芪，人参大补肝气；当归补益肝血；白术健脾益气；在大量补益气血药物中佐以升麻，升提气血，使升提之力更著，同时佐以白芍收敛其气，一升一敛，脂膜始收矣[25-27]。又如，傅山匠心独具地认为：“清气下降而难升，遂至浊气上浮而难降。”为正产胞衣不下证的主要病机，故选补中益气汤，在健脾益气，升清降浊的基础上，重用黄芪一两大补脾气，以升麻三分助少阳之清气上行，清气升则浊气降，升降相宜，胞衣自下[28-29]。

1.5 配伍补肺药，补气止啼

自古，诸多医家对妊娠子鸣一证的认识略有不同，大多以清热安胎、健脾补血、安神固胎为主[30]。如《胎产心法》曰：“亦有胎热不安而啼者”认为其主要病因为胎热所致，应以黄连煎汁服之。另外，《中医学常用名词解释(修订本）》[31]所载：“孕妇自觉腹内有漉漉之声，如儿啼，隐约可闻，这种情况可能为胎动或肠鸣音，抑为心理因素。”治疗予“撒豆一把在地，令妊妇细细拾完即愈。”而傅山在《女科·妊娠》妊娠子鸣证中精妙地认为，怀胎七八月，闻腹中儿啼，伴腰痛隐隐，其病因为：“儿不能随母之气以为呼吸，必有迫不及待之势。”病机乃肺气虚，子母之气不合也，方用扶气止啼汤。方中人参、黄芪配伍麦冬以大补肺气；当归养血濡胎；花粉润肺养阴；甘草调和诸药，佐以陈皮理气以绝滋腻之虞，妊妇肺气渐旺，胞胎之气随之亦旺，子母之气合，故儿啼安能休矣。

1.6 配伍通利药，补气通乳

《胎产心法》[32]曰：“产妇冲任血旺，脾胃气壮则乳足。”脾胃乃气血生化之源，脾胃所化水谷精微随冲任之气上行，化为乳汁，故产后审乳汁是否通畅，以察胃气之强弱[33]。傅山对产后气血两虚乳汁不下证的认识颇有体会，应用通乳丹，补气生血，利窍通乳。方中人参、黄芪补气健脾生血以化乳，兼补气行气以通乳；当归、麦冬养血滋阴以生乳[34]；木通在《食疗本草》[35]所载：“煮饮之，通妇人血气，又除寒热不通之气，消鼠痿、金疮、踒折，煮汁酿酒妙。”故合木通利气通脉，升降冲任气血，七孔猪蹄通利经隧，桔梗引药上行，通其气血，以利乳汁[36]。此方之妙在于，以“乳生于气血”为纲，佐一升一降之味，应用补气血之品以生乳汁，配伍通利之品以通其乳，何虑产后无乳乎？

2 《女科》黄芪用量特点

2.1 大量（一两以上）补气

妇人以血为本，气血同源，气能摄血、行血与生血；血能养气与载气，气血调和，五脏得安。纵观傅山对黄芪的用量，一两以上者，共13证，在月经病、妊娠病、产后病及种子中均有涉及，黄芪用量较大时，以补气为主。如年老经水复行证中所载安老汤，方中黄芪一两，补益肝脾之气，气旺血乃生，气足血乃摄[37-38]。另如，《女科·妊娠》妊娠子鸣证中所施扶气止啼汤，以黄芪一两大补肺气，因胞胎之气系于孕母之气，故以旺肺气而充胞胎之气；《女科·难产》血虚难产证，傅山将送子丹中予黄芪一两为君药，大补其气，以推其子出产门，补气以生血，血足以济胎，胞胎润泽，其子遂易产也。又如，正产肠下和产后肝萎二证，傅山均以黄芪一两补气举陷，气足所坠之物自能收矣。以上可看见，傅山使用大量黄芪以补肺气、肝气和脾气为主，恰如《血证论·阴阳水火气血论》[39]云：“运血者，即是气。”

2.2 少量（五钱以下）健脾

《素问》曰：“脾脉者土也，孤脏以溉四旁者也。”故傅山施少量黄芪以健脾的思想颇为精妙，在《女科》所涉及黄芪的病证中，用量三钱者有3处，五钱者有2处，均佐以健脾之品中。脾为五脏六腑输布水谷精微，乃全身气血生化之源，与冲任二脉联系紧密，经、产、孕、带亦以脾为基础。傅山在血崩昏暗证中，应用固本止崩汤治疗，以黄芪三钱增强白术健脾益气之效，健脾则可护持血崩后尚存之气。《女科》曰：“脾属湿土，脾虚则土不实，土不实则湿更甚。”故在治疗肥胖不孕证的加味补中益气汤和妊娠浮肿证的加减补中益气汤中均以黄芪三钱配伍健脾之类，使脾健则运化调，水湿自利[21]。又如，傅山在《女科·产后》产后手伤胞胎淋漓不止证中，重用白术十两止血固脱，挽危救急，佐以少量黄芪，增强其健脾生肌之力[40]。因此，傅山在使用少量黄芪时，以健脾固气利湿为主。

3 结论

傅山所著《女科》一书，以其精辟独到的辨病辨证思路和药简力专的主方特色，用药既总结了前人的经验，又提出了诸多独特严谨的观点。其中在女科病证的治疗上，黄芪的应用颇为灵活，在结合不同的病机特点，配伍不同药物时，其功效亦有所差异。从黄芪大量补气，少量健脾可看出傅山十分重视妇人多虚的特点，并多以健脾和补气为基础治疗月经病、妊娠病、产后病及不孕病，疗效显著，为后世医家提供了丰富的临床经验，值得反复深入研读。