李 慧，付书璠，孙宇洁，郭锦晨，黄 辉

（安徽中医药大学第一临床医学院2017级中医学专业，安徽合肥 230038）

吴澄，字鉴泉，号师朗，清代著名新安医家。因功名不就而业医，熟读经典，医术高明。其在行医生涯中，有感于当时“治虚损者少，做虚损者多……死于病者寡，死于药者众”的医治现象而毕生研究之，并著成《不居集》一书[1]。该书采辑《黄帝内经》《难经》有关论述以及张仲景、李杲、朱震亨等名家治虚损之法，选辑前贤方剂并结合自身治验撰成[2]。吴澄研读各医家著作又不居于其中，思想超前而有所创建，将理论与临床实践相结合[3]。在治疗外感之虚损方面有自己的独到见解，并创造“理脾阴”之法，进一步完善脾胃学说，与后世叶天士“养胃阴”之说相辅相成，对祖国医学产生深远影响。

李杲已于《脾胃论》中详述内伤脾胃病之证治，后人亦将其学说逐渐完善。然吴澄认为时人以“滋阴降火之一法……不损成损”，世人于外感之类内伤者少有研究，实为虚损学说之一大缺憾[4]。吴澄根据《黄帝内经》之“风为百病之长”、“百病之始生也，生于风寒暑湿”等进而推而广之，以为非独风气能够致劳，六淫之气亦可成劳，即外感之类虚损[5]。

1 辨明病因

《素问·五运行大论》云：“从其气则和，违其气则病。”吴澄认为若非内伤而受病于外者皆为外感之症，若日益迁延，逐渐演变为内伤之候，变成外损[6]。邪气有余则发为外损，正气不足则发为内伤，有外感之后变为虚劳，亦有虚劳而复兼外感者[7]，然此两者之虚实传变易相混淆，若难以辨明，则杀人多矣，故应先辨别病因。

1.1 四时之正气从表而入

自然六气可影响人类健康，而外感六淫为病，则因于天[8]。春夏秋冬四时皆有其气，如春之温、夏之暑、秋之凉、冬之寒，此皆为四时之正气，而伤于四时正气者名为伤寒，不称之为外损[9]。外损者，因于人。若体虚之人受之，而医者妄用汗吐下之法，情况严重者即时受伤，变症亦甚为迅速；症状轻者其元气耗损，或迁延缠绵日久，亦必最终归咎于外损[10]。

1.2 四时之邪气从表而入

《礼记·郊特牲》曰：“天地之道，寒暑不时则疾。”若春夏秋冬四时非其时而有其气，即春寒、夏凉、秋热、冬温等，感邪者亦能为病，却并非外损之症[11]。若真元不足，而用清下攻消之剂，此非药不对症，即使药对病愈，其人亦真元已伤，或有些微感冒，使人身元气不能送邪出体，亦必渐成外损[12]。

1.3 四时之疫气从口鼻而入

《素问遗篇·本病论》指出：“上下升降……变民病也。”即四时气候失其正常秩序，严重反常，则易导致各类瘟疫疾病[13]。《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易……病状相似。”疫厉与秽气相杂，传变之迅疾只需十日上下，不似外损之经年累月[14]。治亦有降、补、和之法。但如医治不当，迁延几月，致使元气耗损，最终导致外损之症。

1.4 四时之风气从皮毛而入

寒伤营，风伤卫，前者邪气从表入里，后者邪气从皮毛入肺[15]。而外感虚损以此为甚。《素问·风论篇》云：“风气藏于皮肤之间……其寒也，则衰饮食；其热也，则消肌肉……名曰寒热。”即风为寒热之故。初感风气，不似伤寒猛烈而忽视之，及至发为寒热，又误疑为内伤虚劳[16]。庸医辨之不明而误用滋补之法，则成外损[17]。

1.5 因于病人

若病者无伤，渐而外损者，必因其不善调摄，饮食不节，房劳过度，以致营卫失守，邪气乘虚入体，盘踞于内，由浅入深，变症渐重[18]。若病人注意调摄病体，注重养生，饮食起居正常，则营卫固守，邪气不得而入。

1.6 因于医人

“外损”之名为吴澄之首创，不见于各家之书。盖因前贤研读《素问》、《灵枢》、《难经》之精妙，于内伤之类外感研究颇为精深，分辨清晰，对症下药，故无外损之症[19]。今庸医之流，字多不识，即敢用人试方，盗名欺世，则内伤外感混淆矣。如是外损则因医之不明而致。

2 辨明病症

各人体质不同，其所感受邪气后所表现的症候亦不相同。《黄帝内经》论述了寒、暑、燥、湿、风五者为病的临床特征，即所谓“风胜则动……湿胜则濡泻。”然病症变化无端，病因亦各不相同，需明辨之。

2.1 阴阳两虚

《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”阴与阳在人体内起着重要作用。“阳虚生外寒，阴虚生内热”，阴阳两虚，寒热相杂，此为虚劳之寒热。若外感邪在少阳，或者寒热往来，或者日夜轻重有偏，与阴虚发热相似[20]。但必须察明其有无表症相兼，或早晚不同，不似阴亏者[21]。

2.2 营卫本虚

营卫虚弱者最易感冒。其有恶寒、发热、头痛、痰多、咳嗽、失血等症，以上诸症与内伤相似[22]。若无法辨明，则以此为内伤，是因为六淫之气所引发；若以此为外感，则又类似于虚劳之症候。治以滋补之法，或履施散法而不休，则损伤元气，邪亦不解。如此导致气血渐亏，终致外损。

2.3 中气不足

营气化生血液并且营养全身，卫气抗御外邪，温煦全身，调控腠理。中气不足者营卫不充沛，腠理不致密，如是则邪得乘虚入体。又因各人体质禀赋之异，同一外感之邪，有变外损者，亦有不成外损者[23]。体虚似实者，用药而邪不外出，反随元气缩入，发热不止，则骨瘦如柴。

2.4 心力皆劳

心力劳损之人，必定气血两伤，或偶尔感受些微邪气，潜伏于经络，先时未觉，身虽少有不适，亦绝不见外感表症[24]。身有所觉之后，其中气已伤，似内伤之形景。吴澄叹前症已明载在籍者，时人尚不解，况此等疑难杂症？将气困之因误为怯症，神疲之因误为劳倦，郁热之因误以为阴虚，倦怠之因误以为气郁，而忽略外邪。施以或调法，或补法，或滋法，或降法，以致病者濒于死而不自知。

2.5 思虑劳倦

思虑者伤神，劳倦者伤阴，从而使肌表不固，里气不充，以致外感六淫邪气之时外不能固卫，内不能拒，表里皆伤。阳气本衰者，外感邪气不能散而郁闭为热，并盘踞于营卫[25]。若食滞与外邪相互蒸结发为热，则阳气留于中宫。上述者本为外邪，忌用滋补之法。

2.6 表里感邪

邪在表即有表症，在里即有里症，两者皆可明辨。吴氏指出：“有因劳倦致外邪乘虚入体伤中气……或投以滋阴百补。”上法皆反得其效，使其汗益多，神益躁，郁热更甚，胀愈加。此为邪气郁遏，非真虚不足之症。

3 外感虚损治法

吴氏总结比较古与今各方面之异，略述四种临证表现及其治法，具有借鉴警醒意义。劳倦内伤之治，李杲已述之甚详。然今外损者居多，盖因前人淳朴，不若今人色欲无度；淡薄自足，不若今人多肥甘厚味；名医辨察清晰，对症下药，不若今之庸医妄投诸药；上古之雨不若今之暴烈[26]。故今之外感不兼内伤之症，内伤不兼外感之症。今人“以酒为浆……以耗散其真”（《素问·上古天真论》）致其先有内伤虚损，若感受外邪者，其实为内伤；若为内伤，亦实为外感。治若散之，谨防邪不外出而真元受伤；治若补之，谨防正气不立复而邪反入于里。外感时日迁延，余邪尚未尽散，用补药必使邪去，则补益得力。外感失血受伤已深，用药虽外症稍减，但吐血之祸潜伏已深，当即时逐邪，补阴，培元，固络，防其终成吐血之症，而终身不愈[27]。疫气时行并兼见寒热之症者，忌用大汗、大吐、大消食之法，以防其气血日渐亏损。有误认此为虚劳者，即用温补之法而伤人。吴氏总结其辨证点在于舌苔，“舌无苔而红润者为虚劳，舌有苔而黄白者为时疫。”

4 理脾阴之法

李杲将脾胃虚损所致的清阳不升归结为脾胃病之核心病机，然其重益脾升阳而轻降胃养阴，吴澄在其基础上提出“理脾阴”之法治疗虚损，补充李杲之不足[28]。其首将脾经虚分阴阳，在《不居集》中详细阐述了脾阳虚及脾阴虚的病理要点：“脾胃之元气虚者……以清补为主。”脾阴虚即初期为脾之阴液的不足，而后因脾脏无法得以濡养，虚极致损，则致脾的基本生理功能受到损伤，称为虚劳[29]。“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”，可见胃气的盛衰对于维系机体活动具有深刻影响。胃气强则人体五脏功能强盛，若气机流畅，饮食与津液亦逐渐旺盛，以至精血充足而得以复其真阴之不足。吴澄曰：“脾乃胃之刚，胃乃脾之柔……一腑一脏恒相因而为表里也”。自李东垣《脾胃论》后，世人多效仿东垣偏从胃阳论治之法，以甘温升阳补中，重升而不重降，重阳而忽略滋阴，对于素体脾胃津液不足，气机失畅者，则易化燥伤阴导致病情益重。“然虚损之人多为阴火所烁……百症丛生矣”，故吴氏创“理脾阴”之法，以“补土生金，燥润相宜，两不相凝”为原则，以“芳香甘平之品培补中宫而不燥其津液”为特色，理脾健胃，补阴扶阳。

5 理脾阴九方

吴氏在临床实践中总结经验，根据“理脾阴”之法，以“补土生金，燥润相宜，两不相凝”为治疗原则，以“芳香甘平之品培补中宫而不燥其津液”为用药特点，理脾健胃，补阴扶阳[30]。阴阳互根互生，治疗虚损的方法最好是补阴扶阳，其独创的中和理阴汤、畅郁汤等九方就选用了人参、山药陈仓米等扶阳之品及紫河车、海参等益阴之味组方，使阴阳互济互生，以扶后天之本。将其九方的理法方药特色总结为：以血肉有情之品填补精血，以芳香之品升脾阳，以甘淡平和之品益气养阴；健运脾胃，滋阴补阳；培土生金，润燥合宜，使脾肺调和。脾胃薄弱，积久成劳者，宜用味补汤加减。“精不足者，补之以味”，燕窝、海参、淡火肉、馒鱼此四者皆气血有情之物以补虚损。脾其虚若不能承受参芪之补，咳嗽失血泄泻者，宜用理脾阴正方，当保肺气外加补元气，补脾阴而胃阳亦不相碍；遗精盗汗自汗，血不归经，怔忡惊悸者，宜用资成汤，以人参、猪肚等补气健脾，同时佐以滋阴、交通心肾之品；清阳不升，气虚下陷而力不胜升柴者，宜用升补中和汤，以人参、钩藤等药升胃阳，以谷芽、山药等补脾阴，陈皮利气，大枣与甘草和中助脾；若阴分不足，虚火上泛，食少泄泻者，用培土养阴汤以滋阴降火补虚，以制首乌为君、猪腰为臣补精养肾，扁豆、谷芽补脾阴，丹参、莲肉都为交通心肾之品，白芍酸收以缓肝，车前子通利小便；痰嗽喘急者，宜用生脉保金汤，以玉竹权衡治节之司，以人参益气补元，佐以百合、猪肺等药，润肺养阴。其中包括药食两用之品，作用缓和，不伤正气，即使久用，对于脾胃大虚不胜补药者尤为适合，只要用之得当，也具有良好的疗效。其亦在九方基础上据症加减，灵活变动不居。

6 结论

吴氏首将脾经虚分阴阳，在李杲“养胃阳”的基础上提出“理脾阴”学说，理脾健胃，脾肺同治。其合理运用理脾阴之法，从四时正气、邪气、疫气、风气、病人、医人等方面阐释虚损之因，而虚损症候表现又因人而异。吴澄自创理脾阴九方，注重填精血，升脾阳，养阴益气，阴阳调和，润燥合宜，在治疗虚损方面具有明显优势。值得今人借鉴参考，并发挥创造。