林海平 张逸珉 刘湘岳 陈文军

作者单位：310051 武警浙江省总队医院

急性坏死性筋膜炎是一种以广泛迅速发展的皮肤、皮下组织和筋膜组织坏死为特征，并伴有全身炎症反应的潜在致命性感染。临床较少见，起病急，进展快，常常在短时间内出现脓毒性休克，死亡率高，且早期误诊率高达50～75%［1］。2010年10月至2014年10月本院收治急性坏死性筋膜炎患者3例，回顾分析其临床资料及诊治经过，现报告如下。

1 临床资料

1.1 患者，女性，73岁，因“中腹部胀痛不适伴排气、排便停止2天”入院。腹部增强CT提示升结肠部肿瘤，不全性肠梗阻。入院后给予禁食、胃肠减压、补液等治疗，梗阻缓解。进一步纤维结肠镜检查，明确诊断为升结肠腺癌。随后，全麻下行右半结肠癌根治术，术后给予头孢呋辛钠抗炎等治疗。术后第1天，患者诉左下腹壁疼痛难忍；查体：体温（T）38.3 ℃，腹平软，切口无红肿，左下腹部轻压痛；血常规检查：WBC 17.5×109/L，N 88.4%、CRP 43.8 mg/L。未予重视，术后第2天，患者左下腹痛加重伴腹股沟部放射痛，24 h尿量900 ml；查体：体温（T）38 ℃，切口左下方皮肤红肿。考虑术后血容量不足，仍未引起重视。术后第3天，患者腹壁疼痛加重，同时出现烦躁不安、心率加快，血压下降，24 h尿量＜100 ml；查体：左下腹部及腰部皮下大片淤斑，皮肤水肿，明显压痛；实验室检查：WBC 2.5×109/L，N 80.1%，Hb 73.7 g/L，PLT 73×109/L，CRP＞200 mg/L，肝肾功能异常，凝血功能异常；腹部CT：切口肿胀，皮下积气，未见吻合口漏。考虑复合菌引起的腹壁感染、坏死性筋膜炎、脓毒性休克、多脏器功能不全。急诊行腹壁清创引流术，探查腹壁切口，见左腹壁皮下与深筋膜间大量脓血性渗出液伴明显恶臭，皮肤与深筋膜形成大范围分离上至左侧肋弓下缘，下至左侧腹股沟，内侧至腹中线，外侧至腋中线，左侧大面积脂肪及筋膜坏死，肌肉组织肿胀未见坏死。术中诊断为急性坏死性筋膜炎，清除坏死脂肪组织及筋膜，大量双氧水及稀释碘伏反复冲洗创面，扩大皮下间隙，多处皮肤切开引流。给予大剂量广谱抗生素及营养支持、维持水电解质平衡、改善免疫功能、纠正凝血功能异常、预防应激性溃疡、保护多脏器功能等治疗。但患者病情持续恶化，左下腹皮下仍见大量脓性恶臭分泌物引出，左下腹、会阴部皮下瘀斑扩大伴大部分皮肤、皮下组织坏死，并向双侧背部蔓延，生命体征不稳，出现呼吸、循环、凝血、肝肾等多脏器功能衰竭死亡。术中脓液细菌培养为大肠埃希菌及屎肠球菌，坏死组织病理检查符合急性坏死性筋膜炎。

1.2 患者，女性，30岁，因“右腹股沟区肿痛伴高热5天，抗炎治疗无好转”入院。既往糖尿病史。查体：体温（T）39.2℃，右大腿腹股沟区大片皮肤红肿伴水泡及黄色渗液，中央皮肤呈紫黑色，皮温高，压痛明显，伴念发感。辅助检查：WBC 18.6×109/L，N 89.6%，CRP 462 mg/L，GLU 21.83 mmol/L。诊断为急性坏死性筋膜炎，急诊行局部清创引流术，术中见皮下大量脓液及筋膜坏死组织，脓腔沿腹股沟向上潜行至髂嵴，向下至大腿中部。术中清除坏死组织，大量过氧化氢及碘伏冲洗，充分引流。术后广谱抗生素抗炎治疗、控制血糖、营养支持及局部换药等，创面逐渐好转，二期缝合后出院。术中脓液细菌培养提示大肠埃希菌及屎肠球菌。

1.3 患者，男性，25岁，因“车祸致腹部疼痛1 h”入院，腹部增强CT提示外伤性肠破裂。急诊行剖腹探查术，术中发现乙状结肠破裂，并行乙状结肠造瘘术。术后患者出现高热，左侧腹壁剧烈疼痛。查体：左侧腹壁水肿伴部分皮肤瘀斑，会阴部及阴囊水肿。血常规：WBC 20×109/L，PLT 64×109/L，CRP＞200 mg/L。腹部CT：左侧腹壁肌肉肿胀，皮下积气积液。考虑腹壁感染，急性坏死性筋膜炎，急诊行腹壁清创术，术中见皮下大量恶臭脓液，皮肤与筋膜分离，筋膜坏死，皮下潜行腔隙上至左肋缘下，下至会阴部，内至腹中线，外至腋中线，清除坏死筋膜，大量双氧水及碘伏液冲洗，碘伏纱条填塞引流。术后每日冲洗换药，保持引流通畅，同时给予广谱抗生素抗感染及全身支持治疗，创面坏死组织逐渐减少，肉芽新鲜，二期创面植皮后愈合。术中脓液细菌培养大肠埃希菌。

2 讨论

急性坏死性筋膜炎是一种由多种细菌引起的混合型软组织感染，其病理变化局限于皮下及筋膜，病势重且进展迅速。［2］感染主要沿深浅筋膜播散，受累血管内广泛血栓形成，引起皮肤、皮下组织及筋膜广泛坏死，伴有全身中毒症状，患者常死于脓毒血症、多脏器功能衰竭。发病主要危险因素有：年龄＞60岁、糖尿病、免疫功能低下、营养不良、肿瘤、手术、结直肠感染性疾病、泌尿生殖系感染性疾病等［3］。该病早期诊断比较困难，易与急性蜂窝织炎等软组织感染疾病相混淆而导致漏诊，主要依临床表现特点、细菌培养，及清创时软组织活检病理等进行诊断。早期常表现为局部肿胀和疼痛，皮肤红斑，但疼痛性质与局部皮肤损伤严重程度不成比例；随着病情进展疼痛加重，患处皮肤水肿出现水泡、淤血斑，皮下气肿、皮肤皮下组织坏死，大量脓血性分泌物伴恶臭味；重症坏死性筋膜炎软组织坏死迅速蔓延，病情迅速恶化，数小时内就可出现感染性休克、凝血功能障碍、多脏器功能损伤。本文第1例患者为老年女性，因结肠癌引起不全性肠梗阻入院，免疫功能低下，且术前长时间禁食治疗，肠粘膜屏障功能受损，手术创伤导致细菌沿组织间隙迅速扩散。由于医生缺乏对该病认识，围手术期未及时使用有效剂量的广谱抗生素预防感染，且对患者术后早期出现的腹痛等临床表现，及实验室指标的变化也未引起足够重视，延误了治疗，教训深刻。

早期彻底清创引流是治疗急性坏死性筋膜炎的关键，并决定该病预后。感染沿筋膜蔓延，有时筋膜已经发生了坏死而皮肤表现正常，因此清创范围要足够，应切到正常筋膜为准。如若受累面积较大，则需要做多切口切排引流，充分冲洗引流创面，部分病例清创后筋膜仍可进行性坏死，则需要多次切排引流，术中、术后用大量双氧水及稀释碘伏反复冲洗以控制感染蔓延。急性坏死性筋膜炎的病原菌毒力和侵袭性均较强，可以迅速出现脓毒血症，故除外科广泛切开引流外，应尽早使用有效广谱抗生素，维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低白蛋白血症，给予肠内外营养等全身支持治疗；合并脓毒性休克及多脏器功能衰竭时，给予有效的呼吸、循环支持治疗以及持续性肾替代治疗，维持生命体征平稳，促进机体内环境相对平稳，最大限度减少细菌内毒素对脏器功能的损害。