应家乐 黄佳清 杨伟吉 胡琴琴 梁若笳

作者单位： 310000 浙江中医药大学第二临床医学院（应家乐 黄佳清 胡琴琴）

310000 浙江中医药大学生命科学学院（杨伟吉）

310000 浙江中医药大学附属第一医院（梁若笳）

2020 年初，新型冠状病毒于武汉地区爆发，引起全球人民的关注，WHO于2020年2月11日将新型冠状病毒病肺炎正式命名为Corona Virus Disease 2019（简称COVID-19）。随着天气转冷等诸多不利因素，有报道出现无症状感染病例、本土新发病例、境外输入病例等，这意味着新型冠状病毒肺炎治疗研究仍需不断的探索与发展。笔者查阅疫情发生以来的众多文献，就目前临床、科研的中医及西医应对新冠的治疗方案进行概述总结，为后续提供进一步的思路。

1 新型冠状病毒肺炎的治疗原则

1.1 西医治疗 新型冠状病毒突变迅速，具有较高致病性［1］，目前仍未发现特效药，接种疫苗是最可靠的预防手段。至2020年11月中旬，WHO统计提示已有10个疫苗处于三期临床试验［2］，现阶段疫苗引发的特异性抗体持续时间、不良反应等问题仍需进一步研究解决。西医的治疗药物包括抗病毒药物、抗炎药物，以及其他对症治疗。其中，抗病毒药物包含有利巴韦林、瑞德西韦等。美国学者研究发现瑞德西韦在治疗新冠病毒方面可缩短病程［3］，而中国学者研究指出，无明显证据表明此药能有效清除病毒和改善预后［4］，故抗病毒药物仍需要进一步的实验研究。抗炎药物多选用糖皮质激素，新冠肺炎患者血浆的炎症因子浓度高，易引发炎症风暴［5］，而糖皮质激素可有效对抗全身性炎症风暴，降低多器官功能损伤。对于非重症患者而言，早期、低剂量、短疗程运用激素治疗不能改善临床结局［6］。而对于重症患者，运用适当剂量和疗程的激素治疗可抑制机体炎症风暴［7］，降低病死率、延长生存时间、缩短住院天数等［8］。关于疾病进展较快的患者，需尽早运用康复患者恢复期的血浆等免疫治疗，血浆中含有高浓度抗体，可提供被动免疫［9］，对于病程＞4周的病人也有改善症状等疗效［10］，具有较好的安全性及疗效［11］。COVID-19患者缺氧与不良预后密切相关［12］，若出现低氧血症，应及时给予吸氧治疗，若经氧疗后无改善甚至恶化者可予有创机械通气、体外膜肺氧合等呼吸支持治疗［13］。继发细菌感染的重要危险因素，包括基础疾病、激素治疗、低蛋白血症、入院OI＜400 mmHg［14］。继发细菌感染，会加重病情复杂程度，延长病程，后续治疗效果不佳，所以收治COVID-19患者时应重视患者的免疫力，避免继发性感染，若患者已被感染，需避免盲目使用抗生素。其他继发性疾病需要对症治疗，高凝状态予抗凝和循环支持治疗；出现严重酸中毒、水负荷过重时可选择肾脏替代治疗等。

1.2 中医治疗 清·吴又可在《瘟疫论》一书中有言：“疫者感天地之疠气，无论老幼强弱，触之即病。”中医认为新型冠状病毒肺炎应归属于“温病”“疫病”等范畴，病位在肺，累及心、脾、肾等多个重要脏器，但其基本病因病机目前仍然存在争议，仝小林等认为此次疫情是由寒湿之邪裹挟戾气所致，其核心为寒湿疫毒闭肺困脾，拟定基本方以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤等化裁，组成了经典的“武汉抗疫方”［14］。而张伯礼和刘清泉认为此次疫病的主要特点为“湿、热、毒、瘀、虚”，疾病后期的证型主要为气阴两虚，而“湿毒”是本病的核心病因病机［15］。整理目前相关文献，频次最高的证型有内闭外脱、疫毒闭肺、寒湿郁肺、邪热壅肺、湿邪郁肺等，且频次从危重向轻型降序［16］。综合各医家观点，此次疫病共同特点包含“湿、毒、瘀”，而湿邪贯穿疾病全程，治则当宣肺气、补脾土、畅三焦、化湿邪，燥湿、化湿、利湿兼佐以清热解毒、活血通络之品。叶天士提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，疫病进展病邪极易逆传心包、扰乱心神导致神识昏蒙，治当醒神开窍；若疫毒稽留不去，邪胜正衰，致阴阳离决之危象，当回阳救逆；瘥后患者正气大伤，此时多辨证为肺脾气虚或气阴两虚之证，宜当攻补兼施。

2 新型冠状病毒肺炎分型论治

2.1 轻型 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现，属上呼吸道感染期，需告诫患者注意休息，均衡饮食，同时监测生命体征。西医的治疗方案主要为抗病毒治疗，咳嗽明显者予镇咳治疗；若见腹泻予改善肠道微生态的药物等对症处理。虽然症状尚轻，但新冠病情变化迅速，应当严密监测，防止向重型转变。

中医辨证为疫毒袭肺，当予解表散寒佐以扶正化湿，方选荆防败毒散合玉屏风散化裁。荆防败毒散重在解表，玉屏风散益气固表，再予苍术、陈皮等燥湿之品以制湿邪；肠胃不适者，可予藿香正气胶囊等中成药；发热者，风热犯肺予金花清感颗粒，热毒袭肺者连花清瘟胶囊［17］。连花清瘟胶囊具有广谱抗病毒的作用，可以抑制体内炎症因子的释放［18］。此型中医以攻邪为主，因人制宜，调整扶正药物的使用比例。

2.2 普通型 有明显的发热、咳嗽、乏力等症，肺部影像学检查发现典型的肺实变，属于肺炎期。在轻型治疗的基础上应注重电解质平衡，维持内环境稳定，必要时予以吸氧，若患者有向重症和危重症转变的征兆，需及时予以糖皮质激素治疗和免疫治疗等，阻止病情进一步恶化。

中医辨证为疫毒郁肺，若热重于湿，则予辛凉宣肺，化湿透邪，方予麻杏石甘汤合五苓散化裁。麻杏石甘汤多用于风寒化热所致的肺中热盛，五苓散可利水渗湿，此二方合射干麻黄汤、小柴胡汤便是清肺排毒汤。轻型和普通型患者经清肺排毒汤治疗后，症状、实验室检查、胸部CT较前均有改善，可降低转为重型、危重型的可能性［19］。若患者湿重于热，则需利湿化浊，清热解毒，可选用甘露消毒丹合达原饮化裁，甘露消毒丹可加速肺部渗出的吸收［20］。此时患者体内邪气过盛，正气未虚，当急则治其标。

2.3 重型 呼吸频率＞30次/ min，或静息状态下氧饱和度＜93%，或氧合指数＜300 mmHg，或肺部影像学提示24～48 h病灶进展＞50%，均可提示为重型感染。在上述治疗的同时，应及时予以呼吸支持，维持患者血氧饱和度，若经1～2 h氧疗后患者无改善甚至恶化，应及时进行有创机械通气。

中医辨证为疫毒壅肺，当治以泻肺平喘，解毒化瘀，予葶苈大枣汤合凉膈散化裁，葶苈大枣汤主治痰实肺闭，配合凉膈散清热解毒，佐以川芎、丹参活血化瘀；若邪入心包，热扰心神，则可予紫雪丹。此时患者体内邪气胜过正气，正气始衰，瘀阻脉络，甚者上扰心神，治疗仍需攻邪为主，佐以化瘀、醒神等治法。

2.4 危重型 出现呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭需ICU治疗，符合三者之一为危重型。器官功能不全期，心、肝、肾等多脏器组织损伤及功能障碍，应尽早采取肠内营养支持治疗，并予呼吸支持包括有创机械通气、体外膜肺氧合等，严密监测心率、血压、尿量、血气分析中的乳酸等，补液建议除非出现低血容量或休克，一般予以适当负平衡。进展较快的患者可运用康复者血浆治疗，细胞因子风暴早中期患者可予血液净化治疗。此型的治疗思路，主要为对症治疗、稳定内环境、改善器官衰竭，及营养支持等。

中医认为危重型证属疫毒闭肺，若气血两燔者，需清热泻火，凉血解毒，方用清瘟败毒饮，中药制剂可选用痰热清注射液、热毒宁注射液等；邪陷心包，痰迷心窍证者，可用苏合香丸芳香开窍；而邪陷心包之热厥，可选用安宫牛黄丸等清热开窍；心阳虚脱者应予参附汤回阳救逆，或可选用参附注射液等中成药制剂扶正固脱。此时患者体内邪气正盛，正气已衰，故需攻补兼施。关于中医抢救治疗，中药注射剂能够及时运用优于汤剂，故应在辨证后积极使用。

2.5 恢复期 应予康复干预，加速患者心肺功能和免疫的恢复。中医辨证可分为肺脾气虚型和气阴两虚型，肺脾气虚者当健脾益气，方选参苓白术散化裁，取培土生金之意；气阴两虚者予益气养阴，补肺养胃，方选生脉散合沙参麦冬汤化裁。恢复期患者可能会出现肺内纤维化改变，中医治疗上可加用活血通络之品，以改善预后［21］。此时患者邪气已清，正气未复，缓则治其本，加速患者恢复。

2.6 无症状感染者 无发热、咳嗽、乏力等临床症状和体征，但是病原学检测或血清特异性抗体检测检测为阳性，出现“无症可治”“无证可辨”的情况。西医认为需要隔离观察，暂不予药物治疗，监测生命体征，若出现相关症状则转送至定点医疗机构进行对症处理。

中医认为无症状感染者应属“伏气温病”“疫气之邪”藏匿机体内部，处于“伏而未发”的阶段，暂未开始损伤机体，故不会出现症状或出现极其微小的症状而不易被察觉。可将其分为三种类型：伏而后发、伏而不发、瘥后复阳。伏而后发者，病邪潜伏于体内，当病邪积蓄到足以到导致脏腑功能失调之际，便引起临床症状，其病机多为感邪较轻，无以抗衡正气，遂潜伏于机体，耗伤正气，至邪盛正衰之际发为疫病。此时病机与新冠肺炎轻型患者相似，治疗方法可予以参照。伏而不发者，伏邪藏于体内而无症状出现，有以下三种因素：其一，正气亏虚则病邪易陷；其二，疫病以湿邪为主，阴寒之邪凝滞收引，易闭合腠理，正邪无以交争；其三，湿邪重浊粘滞，易藏匿病邪。但伏而不发者后期可能会转换为伏而后发，故中医药可予“截断”疗法。中医认为湿热、痰浊、瘀血均可助邪耗气，故当治以健脾益气、清热解毒、利湿化痰、活血通络之法，方可选用补中益气汤合二陈汤，增金银花、连翘等清热解毒及当归、鸡血藤等活血通络。瘥后复阳者，包括康复后患者新感外邪或病邪复燃，其病机为正虚邪恋，余邪未尽，其根本原因是体内遗留癥瘕积聚，因此在治疗方面应在“伏而不发”治疗方案的基础上酌加软坚散结、祛瘀消癥类中药，如牡蛎、土贝母、三棱、夏枯草等。

2.7 其他治疗方案 （1）针刺治疗：可选取列缺以宣肺止咳、通经活络；内关穴，宽胸理气、养心安神；曲池穴，宣肺解表、清热解毒；足三里健脾和胃［22］。针刺疗法不进入体内循环，不会给重要脏器造成负担，而且创伤小，能加速患者恢复。（2）艾灸：可双向调节机体免疫［23］，芳香避秽、祛除湿毒。疑似病例，可选择取穴足三里、气海进行艾灸，调节免疫力；轻型、普通型可选择合谷、足三里、神阙等穴艾灸；恢复期患者，可选取大椎、肺俞、足三里进行艾灸。

3 新型冠状病毒肺炎的预防

国内外均有报道，部分无症状感染者后续会出现临床症状，可通过病原学指标、生化免疫学指标、影像学结果及“沉默器官”功能指标判断是否需要提前干预。其中，沉默器官包括肝与肾，疾病早期存在肝肾功能损伤，虽未出现明显症状，但肝功能检查常发现多项转氨酶异常，而尿常规多提示蛋白尿［24］。这些指标均能辅助进行早期判断筛选。

中医中药也可预防用药，《素问遗篇·刺法论》有言：“正气存内，邪不可干”。中国七大地域中医药预防方案中使用频次最高的药物，包括黄芪、防风、白术，即玉屏风散［25］，此方多治疗体虚易感风邪之人，脾为后天之本，肺为脾之子，此方可扶正健脾固表，预防外感。

中药香囊是利用芳香中药的走窜之性，易挥发至空气中被口鼻、皮毛所吸收。香囊处方中频率最高的中药包括藿香、艾叶、苍术、佩兰、石菖蒲等。其中，藿香可提高血清免疫球蛋白浓度，艾叶、苍术可杀灭多种病原微生物等，佩兰可提高呼吸道分泌的免疫球蛋白浓度，石菖蒲则具有体外抑菌和抗炎的功效［26］。

加强锻炼可提高免疫力，可采用中医保健功法并避免疫情期间外出。穴位保健操可以预防和辅助治疗，疑似病例患者可拍打关元、命门、足三里补气温阳、扶正固本；轻症、恢复期患者可虚掌叩击肺俞、膏肓俞以宣肺理气，也可贴敷、热熨。八段锦可使全身气血通畅，又无关节损伤的风险，通过提升人体阳气，增强新陈代谢，提高免疫力［27］。

4 中西医结合治疗的优势

中医在新冠肺炎重症、危重症的治疗中缺乏抢救手段，西医面对无症状感染者以及恢复期患者没有合适的治疗手段，所以中西医结合可以覆盖新冠肺炎患者的治疗全程，能够缓解早期症状，提高好转率，减少患者向重症、危重症的发生率［28］，并且能降低病死率［29］。

5 结语

在此次抗击新冠疫情中，中医与西医分别展现其优势，但随着无症状患者出现率的升高，国外病毒变异的消息不断出现，全民注射疫苗乃重中之重，针对新发病例、疑似病例进行及时的隔离检测，已发病患者及时救治；就中医而言，抓住自身防治优势，对无症状感染者进行及时截断治疗，帮助恢复期的患者提高免疫；二者联合更好地为患者提供防治措施。