王 鹏，王 亮,，侯晓圆，王学林，李 晨，杨明会（解放军总医院第一医学中心中医院，北京00089；解放军医学院，北京 00089；陆军第955医院，西藏 昌都 854000）

颤证，常泛称为“掉”“振”“摇”“鼓栗”“颤振”等，是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床表现的一类病证，临床上还常见有神志方面异常的表现，与现代医学帕金森病有一定证侯学上的交集[1-2]。颤证之名直到明代王肯堂《证治准绳》才首次提出，然历代众多医家对其病因病机有一定认识与研究[3]。该病基本病机多为本虚标实，病位在筋脉，与肝、肾、脾等脏腑关系密切。《证治准绳·杂病》曰：“颤振，此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”表明该病好发于老年人群，且极难治愈。颤证临床分型众多，病因病机繁复，笔者基于颤证好发于老年群体这一发病特点，结合脏腑生理功能及其之间的联系，从肾虚血瘀病因病机分析，探讨其与颤证发生的关系，并根据随诊心得，将杨明会教授治疗帕金森病临床经验进行总结分析。

1 肾与肝、脑及督脉生理上联系密切

1.1 肝肾同源，生理上相互协作

肝肾同源，肾水生肝木，《素问·阴阳应象大论》云“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”，指出肝是通过肾之精髓化生而得，五行中属于母子关系。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《医碥》曰：“颤，摇也；振，战动也。”指出颤证的发生与肝关系密切。《素问·六节藏象论》曰:“肝者，罢极之本……其充在筋。”肝在体合筋，为宗筋之主，“罢极之本”指出肝主司运动，是保证机体正常活动的根本[4]。肝与肾虽结构与生理功能存在差异，但其起源相同，关系密切，肝肾生理上相互协作，是机体正常运动的重要保证。肝属木，肾属水，木生水，水涵则木荣，母壮则子实，肾阴充盛，则能滋养肝木，肝木条达，疏泻无虞，肢体骨节运动正常。《张氏医通·诸血门·诸见血证》曰：“气不耗，归精与肾而为肾精；精不泄，归精与肝而化清血。”即肾精充盛的情况下，藏布于肝，化为肝血，肝主藏血，调节血量，保证血能达四肢濡润四肢百骸。”

1.2 精神互用，肾与脑联系密切

“人始生，先成精，精成而脑髓生”（《灵枢·经脉》），“肾主骨髓”（《素问·阴阳应象大论》），“诸髓者皆属于脑”（《素问·五藏生成》）。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海。”揭示了骨髓的生成依赖于肾精的充盛，肾精充盛，骨髓化源有足，能充于脑。“脑散动觉之气，厥用在筋”（《物理小识·人身类·血养筋连之故》)，《存存斋医话》:“脑散动觉之气，厥用在筋……各有细路旁行，无肤不及，其以皮肤接处，稍变似肤，始缘于导气入肤，充满周身，无弗达矣。”表明脑与四肢百骸存在联系，且主司机体筋脉运动。肾藏精，精生髓，髓通于脑络，脑窍得充，积精则神全，神有所主，四肢运动则自如灵活，身健无病。

1.3 督脉与肾属络，联系脑窍

足少阴肾经与督脉在经络上相互联系，《素问·骨空论》:“少阴上股内后廉，贯脊属肾。”“督脉者，起于少腹以下骨中央……上额交巅上，入络脑……挟脊，抵腰中，入循膂，络……”《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳……其支者，从巅入络脑，……挟脊，抵腰中，入循膂络肾。”督脉下部于腰中与足少阴肾经相会，上部相交于足太阳膀胱经，肾与膀胱互为表里，经气相互影响，则督脉之气与肾经之气相互联络、相互影响，沟通脑络。督脉为阳气之海，有赖先天之本固养，肾精充盛，经气溢泻，督脉得充，则沟通联系、渗灌气血作用正常。《难经·二十八难》：“督脉起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉行于脊里，入于脑络，与脑髓关系密切，能够运行气血，濡养脑窍。脑窍依赖于骨髓充养，受督脉运输渗灌气血濡润，肾-督-脑三者生理上相互为用，病理上相互影响。

2 血与机体的生理关系

2.1 血之源头在于肾

血，即血液，是循行于脉中具有营养物质的红色液态物质，是构成和维持人体生命活动的基本物质。其生成与肝、脾、肾、心等脏腑相互协调生成的，其物质基础主要包括水谷精微和精髓。《景岳全书》认为“血即精之属也”，究其本源，血之源头在于肾。古代医家对此已有较深刻的认识，如《张氏医通》中提到：“血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化。其始也浑然一区，未分清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”肾精藏闭不泄，血生化有源，合水谷精微出于中焦，行濡养化神之用。

2.2 血能滋润濡养全身

血的重要生理功能之一是滋润濡养全身，滋养五脏。“目得之而能视，耳得之而能听，手得之而能摄，掌得之而能握，足得之而能步，脏得之而能液，腑得之而能气。是以出入升降，濡润宣通者，由此使然也”(《金匮钩玄》)。所以，血液充盛，运行正常是四肢、筋骨正常活动的重要基础。血液濡养周身，亦可通过肌肉、面色等反映出来。“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质之所在，无非血之用也”（《景岳全书》）。若血液运行障碍，则筋骨不和，神魂无所安，面色无关泽。

3 肾虚血瘀的病机

颤证好发于老年人群，病程迁延难治，《素问·上古天真论篇》指出：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……五八肾气衰， 发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去。肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”可见，肾虚是老年人群基本的生理病理状况，因此，颤证本质属本虚标实，本虚之中，以肾虚为第一要义。

3.1 肾虚脑不充，筋脉运动失常

肾与脑的联络，以精髓为中介。肾主水，生髓，精髓通于脑络，肾精亏虚，精不上承，髓源不足，髓海空虚，则脑络不充，清窍失于濡养，脑主动觉之气，筋脉运动皆受脑之调控，濡养不及，脑窍失于用，出现肢体震颤、拘挛，活动笨拙、颈项僵直的症状。足少阴肾与督脉联系密切，督脉入脑，经络行气血，灌注诸身，濡养孔窍，今先天不足，精血无以为化，督脉气血灌注不足，亦进一步影响到脑窍的功用，加重临床症状。《医学衷中参西录》言:“人之脑空者，知觉运动俱废，因脑之质，原为神经之本源也。”说明肾虚可致脑窍不足，而致震颤之患[5]。

3.2 肾虚肝木亏，宗筋失于濡养

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阳痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”年老体虚，肾气衰惫，肾气衰则肾水不充，肝木失于涵养。肝在体合筋，为宗筋之主[6]。《素问·经脉别论》:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”一身之筋膜有赖于肝之涵养。《素问·厥论》曰：“阴气衰于下，则为热厥。”肾气不足，肾阴亏虚，水不涵木，引动肝风，诸筋失于束骨利关节，而致颤证。

3.3 肾虚不得温，阴寒凝血络瘀

肾为先天之本，寓真阴真阳，是一身阴阳的根本[7]。肾中真阳能温煦周身，人年老“阴气自半”，肾气衰惫，阴阳失和，肾阳亏虚，阴阳制约失衡，阳气虚则寒，寒为阴邪，其性凝滞，肾阳亏虚，温煦推动无力，经脉气血凝滞，而致血液运行障碍，出现血瘀，脉道受阻，气血不至，不能滋润筋脉而致颤振频发[8]。

3.4 久病入络，情志不畅致瘀

颤证好发于老年群体，较难治愈，病程较长，叶天士《临证指南医案》指出：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血……”对于病程较长的疾病，常伤及络脉[9]。络脉是经络系统中最小的分支，具有加强表里联系，运行气血的作用。络脉极其细小，且分支众多，病证日久不愈，邪气入络，组织络脉血液运行，营卫之气不得交换，阴阳失于调控，气血津液输布不畅，脏腑官窍失于濡养。久病肝气郁滞，气机疏泄不畅，影响血液运行状态，导致血瘀，络脉瘀滞，气血不达筋脉，而致颤证发作，加重病情[10]。

4 临床案例

案例1，牛某某，男，91岁。2019年6月3日诊：患者帕金森病史多年，脑梗死，运动迟缓、肌肉强直，双手有静息性震颤，大便不通，腰膝酸软无力，偶有畏寒怕冷，舌暗苔白水润，脉沉迟缓。杨师予用补肾活血法施治，方药：生黄芪20 g，酒当归10 g，丹参20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，炒山药15 g，决明子20 g，桃仁15 g，生地20 g，麦冬15 g，元参15 g，赤芍20 g，枳壳15 g，炒白术15 g，仙灵脾10 g，桂枝15 g，枳实15 g，水蛭10 g，石菖蒲15 g，车前子15 g，生大黄6 g，黑附片（先煎）15 g。21剂，两日一剂，早晚各一次。2019年10月22日复诊：畏寒怕冷，腰膝酸软症状改善，大便通畅，肌肉强直改善，仍有静息性震颤，舌红苔白，脉沉迟。前方加葶苈子15 g，茯苓15 g。21剂，两日一剂，早晚各一次。

按：患者年逾9旬，肾虚血虚为其基本特点，伴有帕金森综合征，山萸肉、仙灵脾、附子、山药补益肾精，温助肾阳；当归、川芎、生地取四物汤之义补血活血，水蛭、桂枝温经通脉逐瘀[11]，与黄芪共奏通行之功，经脉得利，气血津液方能布达四肢百骸，濡养脏腑；玄参、麦冬滋养阴液，枳壳、炒白术振奋脾胃，后天之本得运，则源泉不息；石菖蒲通九窍、明耳目，益心智[12]；决明子、车前子、生大黄润肠通便，肠腑通畅，胃气得降，气机运转。

5 结语

颤证病机本质为本虚标实，老年群体体质本虚，尤以肾虚为基本特点。肾为先天之本，藏元阴元阳，肾虚精亏，可致木虚、髓不足、脑窍失养，并易引发血液运行障碍，出现血瘀。肾虚为本，血瘀继发，二者相互影响，导致老年颤证的发作，并加重病情，把握好二者病理关系，有助于进一步加强对老年颤证的认识。