刘 瑾，宋建玲，郭 晶，高 歌，李 昂，苟建重

(西安交通大学口腔医学院陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室，西安交通大学口腔医学院陕西省牙合面疾病临床研究中心，陕西 西安 710004)

口腔医学不同于其他的临床医学学科，它涉及科学思维、实践技能以及科学性的有机结合。为了向社会输送大量优秀的口腔医学临床人员，需要在口腔医学生的教学过程中达到良好的毕业前临床实习效果，这个时期作为口腔医学生实践教育和规范临床操作的必经阶段和重要途径，也是培养学生理论知识与实践技能相结合的重要过程，是由学生到临床医师转变的关键桥梁阶段，更是决定口腔医学生今后能否顺利步入社会参加临床实践或者进行再深造的一个重要环节。现阶段大部分口腔医学生的临床实习主要通过分科轮转实习，每个分科专业轮转3～4个月，分别进行训练和提高临床技能，不可否认，这种培养方法可以从各个分科分别进行详细的培训，让学生掌握各种疾病的诊断和治疗要点。但是怎样保证医学生能把学到的各个专业学科的知识构架相互联系，融会贯通，同时将口腔疾病和全身性疾病相互关联起来，已经成为近年来大家开始逐渐考虑的问题[1]。

1 口腔全科医生培养现状

为了让口腔专业学生更好地对各分科知识进行融会贯通，也为了更好地适应综合全科医生的学习和工作需求，需要在目前分科实习的基础上进行一定的调整和改进，加强全科培训的力度[2]。

1.1 适应未来的全科医生职业需求

对于五年制的口腔毕业生来说，大部分会进入二级或者以下的口腔专科医疗机构、综合性医院的口腔科室以及普通的口腔诊所，只有很少人能进入专科的口腔医院，因此主要开展的是口腔全科医疗工作，需要有综合诊疗的能力，具备口腔医学基础知识和临床技能、全科医学思维和相关的自然科学知识、人际交流沟通技能以及正确的职业观，才符合需求的达到医疗、预防、保健的实用性医学人才[3]。在这些医院，口腔医师需要处理全口多种牙病，并同时伴有多种、复杂的全身疾病。这需要我们在医学本科生的临床实习中逐渐要培养学生建立对口腔多种疾病全面分析、整体考虑的观念，并对影响或引起口腔症状的全身健康状况及系统性疾病进行综合评估，对诊断的多种牙病要按照轻重缓急来确定治疗的次序；评估患有全身疾病对口腔疾病预后的影响；从而制定全面、完整、综合的诊疗计划以及各学科的联合诊治工作。在这个过程中需要口腔医学生对各学科的知识进行整合和融会贯通，熟练掌握各学科的临床操作能力。现阶段口腔专科医院的分科实习模式，是在不同专业学科内分别讲授理论知识和操作技能，会导致学生片面的、孤立地看待某一种疾病，而并没有疾病相互联系的意识；不可否认，这种方式可以让学生能够熟练掌握每个学科的临床技能，但是缺少接诊复杂病例的机会，也缺少在诊治过程中对各种疾病的综合分析、计划以及治疗，难以达到社会需求。基于以上情况，口腔医学生在临床实习阶段如果可以通过综合科的全科培训，对口腔多发病、常见病有系统、全面、动态的认识，整合各专业学科知识点，树立综合的知识架构，加强整体诊疗的观念，培养较好的综合思维和临床操作能力，会加强其在就业后对口腔全科诊疗工作的适应能力[4]。

1.2 提升学生对口腔疾病和全身系统性疾病的整体分析判断能力

随着医学科学的发展以及现代人类所患疾病复杂度的提升，口腔疾病和全身系统性疾病的相互影响也受到越来越多的关注，口腔医师在临床接诊的时候需要从整体角度出发对口腔疾病和相关的全身疾病进行诊断和治疗[5]：比如糖尿病和心脑血管疾病、肾病、血液病等都导致一些口腔疾病，而一些全身疾病患者的治疗和维护同样也需要口腔和临床各学科的紧密协作，才能达到良好的疗效。综合医院在院内就可达到各学科之间的紧密沟通和协作，这相对于口腔专科医院，具有突出优势：一旦患者在口腔治疗的过程中出现各种全身系统性疾病的突然发作，就可以快速便捷地提供相关学科的诊疗支持，也可以在其他学科的诊疗支持下开展口腔操作，从而保证患者的安全性。因此，需要将提升学生对口腔疾病和全身系统性疾病的整体分析、判断、诊疗能力作为考核口腔医学生临床实习的一个重要指标，让学生能够熟悉全身疾病在口腔的表现，口腔疾病的全身伴发病变，以及相关的处理方法。

1.3 口腔急诊、会诊的全科特色

目前，口腔科的急诊、会诊工作有其突出的全科特色，因此大部分口腔专科医院的急诊科都设置在综合科。综合医院口腔科和口腔专科医院综合科急诊所接诊大部分患者是需要多学科来协作处理的，比如外伤导致的颌面部损伤的患者往往需要考虑有没有合并全身其他脏器的损伤，这就需要心胸外科、脑外科以及神经科的联合会诊；同时一些患有慢性病(糖尿病、肾病)以及血液病(白血病、凝血因子缺乏等)患者出现相关口腔急症时也需要口腔科的局部应急处理。因此，口腔科急诊、会诊工作需要临床医师充分掌握口腔疾病与全身性系统疾病或相关伴发疾病的相互关系，要树立整体诊疗的观念，掌握多学科协作处理的基本原则和方法。口腔医学生临床实习中的全科培训过程将口腔急诊和会诊的内容纳入实习范畴，是为了让学生将口腔和其他临床学科的知识有机联系起来，能够整体、多方位、全面地接触各种类型的病人，熟悉急诊和会诊的思路，了解这些口腔疾病伴发病变的应急处置方法，更好地适应全科口腔医师的要求。

因此，基于现阶段分科实习的现状，需要在口腔医学生临床实习阶段的教学中来开展全科临床实习，更好的锻炼口腔医学生的全面临床思维和操作能力，满足社会需求。

2 口腔全科培训教学的改革措施

近年来，我院每年需要承担大约50～80名口腔专业的本科生临床实习带教任务，在结合了口腔医学自身特点和统计了目前学生毕业后工作流向等特点的实际情况下，我们开始在口腔医学生临床实习教学中尝试开展全科临床实习，除了调整实习的内容和方法，在带教教师的安排和带教模式等方面也相应做了一些探索和改革，以期达到全面提高学生学习能力，动手能力和综合素质，达到教学相长的目的[6]。

2.1 营造良好的口腔全科培训环境

我院将全科临床实习安排在综合科进行。对于口腔专科医院来说，区别于分科实习时各科室接诊患者疾病和医生的专一性较高，综合科的医生以全科医生为主，各自都有不同的专业背景和诊疗特长，会在带教过程中共同参与教学实践，达到取长补短、提高教学效果的目的；而且学生在有限的实习时间内也可以接触到不同风格的医师与患者，更接近临床的实际工作需求，了解到更多的诊疗细节和特色，为将来的就业奠定良好的基础条件。

综合科为临床实习学生专门配备有6把牙科综合治疗椅，6台光固化机，10套镍钛根管治疗系统和热牙胶系统，2台超声洁牙机，10套手工刮治器，6套数字化口腔成像系统，2台口内扫描仪以及2台显微镜等设备，还有单反相机、反光板、拉钩等器材，可以同时为学生进行牙体牙髓病、牙周病、颌面外科以及修复的诊疗操作提供硬件环境，也为学生留存完整的临床病例照片提供支持。另外，作为一名临床带教教师，需要有专业素质和教学、科研能力：全面的口腔全科业务理念、规范化临床治疗操作、丰富的心理学知识、高度的责任心和良好的教学能力，同时还需要具备一定的科研能力和不断学习新知识的态度。

2.2 制定合理的教学目标和考核内容

口腔医学生前期分段分学科的医学基础理论和相关临床理论知识的学习，会导致各学科知识的横向联系的缺乏，同时也缺乏临床感性认识和思维能力。目前针对这种情况，我院将口腔医学生的全科生实习过程分为三个阶段：熟悉临床、熟练操作和融会贯通，并且在每个阶段根据需求制定合理的教学目标；出科考核采用至少涉及两个学科的综合病例的病例汇报。

我院是将综合科的全科实习阶段放在其他分科实习之后进行的，一共安排4个月的时间。因此在熟悉临床和熟练操作阶段安排时间相对较短，各安排2周。熟悉临床阶段主要安排学生了解材料调配，四手操作以及影像科掌握拍片技能，在这一阶段还会对医学法律法规、患者知情同意制度、伦理制度、医患沟通技能能进行相关培训[7]，接触临床病历书写规范，梳理口腔各学科理论知识和基本操作，并且开始逐步过渡到临床诊疗阶段。熟练操作阶段要求学生掌握基本的医患沟通技巧和病历书写规范，加强临床操作技能的锻炼，带教教师会采用“一带一”的方式对每个学生进行指导，完成大纲规定的临床病例，在不断地操作过程中逐步积累经验。在这一阶段，整体临床诊疗思维的形成是教学的重点，学生要能够接诊综合的、复杂的临床病例，进行多学科联合治疗：比如一位患者需要经过牙拔除术、复杂根管治疗、牙周基础治疗、最终进行修复或种植的诊治，那么学生就要根据患者的诉求，详细记载和分析病史，进一步口腔检查后制定出全面的、合适的治疗计划，并对治疗及其预后做出评估，将理论知识和临床操作真正融会贯通。在这整个诊治过程中，学生全程参与并自己操作，可以达到较好的医患沟通效果，体现医生自我价值以及获得较高的患者满意度。在学生结束全科实习阶段的学习后，以病例汇报作为出科考核的考察方式，要求必须是至少涉及两个学科的综合病例，这种方式可以集中展示学生的实习收获，而且病例汇报时需要查阅文献，总结不足，提高综合能力；也能让学生之间相互学习别人的可取之处。

2.3 以互动式教学为主的多种教学模式

互动式教学是指在教学过程中需要教学者和学习者共同参与，达到教与学双向沟通的教学方法。在全科实习教学的实践过程中，我院采用以学生为主体、教师为导向的原则，改变了传统的教学模式[8]。

首先，在科室的日常诊疗中，教师会根据口腔临床常见的内科、颌面外科、修复科等常见的多发疾病，教导学生在熟练掌握操作技能的同时，进行病例分析讨论，活学活用将平时学习的理论知识应用到临床实际病例中，解决理论脱离实际的问题，全面客观的进行疾病的分析诊断，从而制定出周全缜密的个性化诊疗方案，以此来逐步培养学生独立发现问题、分析问题和解决问题以及全科临床思维的能力，激发学生自主学习热情。

其次，轮转科室会针对近期学生实习中都存在的共性问题开展一些专题讲座。如临床早期学生比较困惑的是临床患者的接诊和沟通问题，我们可以针对性的组织一些关于医患沟通技巧的师生座谈会来带领学生顺利步入临床，师生会总结与病人沟通的技巧和对有情绪患者的正确控制引导，就目前医患可能出现的不和谐因素展开讨论，达成共识，获得教学相长的效果。同时会根据临床的一些新技术、新疗法适时开展一些讲座，让学生能够及时了解口腔治疗领域的新动态。

另外，学生进入临床实习阶段后，要求一定要养成记录实习日志的习惯，这也是我院多年临床带教养成的优良传统。学生根据当天在临床患者接诊过程中的医患沟通、临床操作、心得体会等情况进行记录和扩展，在回顾整个诊疗的过程中，重新审视、发现问题、查阅相关文献、咨询带教教师、从而寻求解决问题的方法；带教教师会定期根据学生的实习日志进行评价和总结，对学生的困惑给予解答，对学生的进步给予肯定。这种方式是对当日临床工作当面交流的一种补充，可以培养学生总结发现问题和自主学习的能力，也可促进带教教师及时发现问题，提高教学质量。

最后，每个月科室会针对实习学生进行一次临床工作阶段的小结汇报，内容包括带教教师对这一阶段学生在实习过程中各自的表现和存在的问题进行总结，也鼓励学生发表各自的见解和意见，主动参与到教学工作中来，提高自主学习的兴趣，提出合理而可行的改进方案，从而根据学生的反馈来对下一阶段的教学工作安排进行相应的调整和改进，

3 讨论

通过我院在口腔医学本科生临床实习阶段采用在综合科的全科培训模式，与传统的分科培训模式相比较，可以很好地激发学生的学习兴趣，理论知识掌握和操作技能的掌握都有了明显的提升，这有利于学生综合、全面地进行口腔检查和口腔治疗计划的制定，同时对于常见的口腔急症也具备了基本的处理能力，能够使口腔医学生更全面地接触各种疾病的患者，树立口腔疾病和全身性疾病相关联的理念，从整体来判断、诊断疾病和制定综合治疗计划，培养出创新型医疗人才，从而更好地适应以后的就业，但尚有很多方面需要进一步的改进[9]。但是，通过初步实施后，发现仍旧存在一些问题，需要在后续的临床实习过程中逐步改善，以期取得更好的教学效果。

首先，为了配合2010年公布的《国家中长期教育规划纲要》(以下简称《纲要》)[10]中对学生创新能力和实践能力的要求，需要在培养医学生临床诊疗、操作实践能力以及医德医风的同时，达到教学相长；同时科研教学是相互促进的关系，设置学业导师负责制度，通过“老师-学生”双向选择后，给每位学生安排一名科研、教学和临床均有能力的学业导师，并配备一名优秀的高年级研究生，鼓励带领的学生参加高校大学生创新实践训练计划及全市大学生科技创新项目等，围绕口腔相关问题培养本科口腔实习生的创新能力，全程参与项目申报、答辩、立项以及实施的整个过程，早日接受科研系统训练，养成缜密的科研思维，掌握基本的实验技术，培养团队意识和合作精神，使科研教学齐头并进，构建创新型人才培养系统。

其次，作为今后社会的一员，口腔医学生的人文素质和医患沟通能力在今后的工作中也同等重要，在临床实习过程中会时刻灌输学生相关的医疗法规和规章制度，并通过临床实际案例进行专题讲座、经验介绍和相关纠纷的情景模拟，来培养学生临床接诊患者的技巧和能力，对口腔专科可能的医疗纠纷进行规避。为了顺应今后全科医生全面循环工作的多角色特点，可以让学生有一定的时间来接触挂号、分诊、接诊、治疗、医嘱、预约、消毒等各个环节，了解所用医疗仪器设备特点。通过培养其人文关爱和医患沟通技巧，树立“医者仁心”和“爱伤”的观念，指导学生不仅要关注疾病本身治疗，更需要对患者进行心理关怀和照料；治疗过程中态度和蔼，动作轻柔，增强患者认同感，考虑患者情感需求，善于倾听，营造轻松和谐的氛围；尽量采用通俗易懂的方式向患者解释病情，取得患者的理解，配合治疗；治疗后密切随访，增强患者信任感，使之尽快完成口腔医学生向口腔临床医生的转变，更快适应于未来的临床实际工作。

此外，在实习内容中除专业培训外，还可以增加相关专业知识的培训，如心血管科、血液科等可以增加一些见习的机会，使学生充分了解口腔疾病和全身复杂性、代表性和综合性疾病的关联以及治疗程序，或者穿插采用病例实例讨论的方式作为补充实习；选择典型病例采用PBL教学方法培养学生的全面分析和诊断能力；利用翻转课堂，结合线上线下教学从多维度、多方向让学生对口腔疾病诊治有全面清晰的掌握[11]。

以上从现阶段口腔专业学生全科实习的必要性进行分析，我院进行相应探索之后的一些初步体会和经验做了介绍，今后在临床实习带教过程中，还需要根据学生与教师对全科实习教学的评价与建议进行改进和修订，教学相长，从而使口腔医学生全科实习教学工作得以顺利完成。