唐筱熙 李 宁

非龋性颈部病损(Non-carious cervical lesion,NCCL)，也称为楔状缺损(Wedge-shapeddefect)，是发生在牙颈部的慢性非龋性硬组织丧失，常成楔形,发病率随年龄增高而增加[1]。牙体组织丧失越多，应力集中越大，疾病发展越快，可导致牙髓炎甚至牙冠折断，所以应及时修复，使其尽快恢复正常的应力分布[1]。

复合树脂因其良好的机械性能和美学性能在牙颈部的修复中应用最广泛，但其聚合收缩是影响V类洞修复体存留率及术后敏感的主要因素之一，控制树脂的聚合收缩应力，能有效提高树脂-牙本质的粘接效果[2]。分层充填对树脂的聚合收缩并无确切改善[3]，嵌体技术可使树脂聚合更完全，消除收缩应力，增强物理性能[4]。

李劲采用间接法树脂嵌体修复NCCL 较直接粘接术获得了更好的临床效果[5]，但间接法树脂嵌体在石膏模型上制作，需患者二次就诊，1999 年，Kirkpatrick 首次用直接法嵌体修复NCCL 并取得了较好的临床效果[6]，2015 年，Newton Fahl 等对该临床技术进行了回顾与补充改进[7]，并称其为直接-间接法树脂修复技术。近年来有国外学者在临床中应用该技术修复NCCL 获得了良好的效果[9,16]，体外研究也表明该法较间接法嵌体可以提升边缘密合度[8]，故本文将该技术的研究进展做一介绍，并对其技术优势、适应证等进行总结。

1.操作方法

直接-间接法树脂修复技术是在口内成形树脂嵌体后再在口外完成终固化、精修及抛光等程序，最终粘固到牙体上，由于树脂的固化使其与牙面的粘接性下降，故在粘接前需对嵌体及牙面进行预处理。

Kirkpatrick 首次使用该技术修复V 类洞，其未预备牙面或洞缘斜面，在放置树脂时将范围略宽于洞缘并避开倒凹以便树脂的取出和就位，采用树脂改良型玻璃离子粘固嵌体并预先涂布了脱敏剂，其按此法修复了约200 例患牙，4 年后仅有1 例需重新修复，且术后敏感情况极大改善[6]。Newton Fahl 对该技术进行了补充改进，使用铅笔描绘树脂轮廓并借助显微镜修整边缘，采用氧化铝抛光碟体外抛光，用光固化树脂水门汀或流动树脂粘固，然后用橡皮杯与抛光膏进行终末抛光，其按此法共修复62 颗NCCL 患牙，4.5 年后仅有1 例需重新修复[7]。

后来的临床研究基本参照了NewtonFahl 的方法，但关于是否必要局麻或用橡皮障并不一致。若患牙较敏感可在局麻下完成，Singla 发现使用含肾上腺素的利多卡因较不添加血管收缩剂的麻药进行局部浸润麻醉可增加树脂突混合层的形成并减轻微渗漏，这可能由于血管收缩剂可以降低髓腔内压力从而减小牙本质小管液向外流动[10]。术野隔离可根据龈沟液、血液控制的难易程度来选择橡皮障或改良隔离技术。牙龈炎症明显，出血不易控制时可在龈上洁治后延迟修复；当缺损位于龈下较深，术野暴露困难时应先行冠延长术后再进行修复[11]。体外实验中填充树脂前有涂布水性分离剂，而临床中未涂布，主要通过小刮匙取出初步固化的树脂，可能为防止分离剂清除不彻底而影响粘接[12]。

2.复合树脂的选择

纳米、超微或混合填料树脂在体内外研究中均有用于直接-间接法。Browning 比较了超微和混合树脂用该法修复NCCL24 月后的临床效果无明显差别[13]；Newton Fahl 采用纳米树脂和超微填料树脂用该法修复NCCL，4.5 年后修复体的色泽和边缘封闭性均较佳[7]。以环氧乙烷为基质结构的低收缩树脂，聚合收缩率可小于1%，张瑶比较了FiltekTM P90 低收缩树脂与FiltekTM Z350 XT 纳米树脂直接修复NCCL 后一年的临床效果并无差异[15]，Hepdeniz 体外发现低收缩树脂直接修复V类洞较传统树脂并未改善边缘微渗漏[16]，但尚缺乏其用于直接-间接法的研究。

3.嵌体内面的处理

嵌体内面进行氧化铝喷砂可增加其与粘接树脂的微机械嵌合，硅烷化预处理有利于增强树脂与牙面的化学粘接，有学者在V 类洞直接-间接法中应用，获得良好的粘接效果[12]。

4.牙面处理

由于NCCL 处全部或部分为硬化牙本质，对酸的抵抗能力强，不利于粘接剂的渗入。EDTA 作为钙离子螯合剂能有效处理硬化牙本质，使粘接面形成较高质量的树脂突和混合层[18]。延长牙本质的酸蚀时间[19]、用金刚砂车针等打磨缺损表面[20]或使用激光[21]也被认为可使更多正常的牙本质显露，形成开放的牙本质小管利于粘接。但延长磷酸酸蚀时间至30s 时树脂充填体的固位率明显下降，可能由于并非所有NCCL 缺损区都是硬化牙本质，过度酸蚀会导致牙本质深层高度脱矿，胶原纤维网塌陷反而不利于粘接成分的渗入；同时超声清洁缺损表面并不能减轻边缘微渗漏，可能与其虽能去除玷污层但不能去除过度矿化的牙本质有关[22]。Er:Y 激光与金刚砂车针预备NCCL 牙面后的微渗漏情况并无差别[23]。在粘固嵌体前涂布自酸蚀粘接剂，可增大水门汀与牙本质的粘接强度[24]，在牙面涂布通用自酸蚀粘接剂后用激光照射可以显著降低V 类洞的边缘微渗漏[25]。Maria Cura 发现对牙面进行氧化铝喷砂或涂布硅烷偶联剂再应用通用粘接剂可获得最高的粘接强度[26]。

5.粘接系统

究竟是自酸蚀还是全酸蚀粘接系统更有利于NCCL 修复体的粘接，现并无充分证据，但三步法全酸蚀粘接系统依然是金标准，可作为首选[27]。存在牙龈炎症时，磷酸的刺激易促进牙龈出血，而自酸蚀粘接剂更温和，选择性釉质酸蚀结合自酸蚀粘接系统可以提高NCCL 修复体的存留率[28]，BmbOliveira 等发现以10-MDP 为功能单体的粘接剂较以甲基丙烯酰胺为功能单体的可与硬化牙本质形成更好的化学粘接，无需预备牙面可直接应用[29]，这可能与10-MDP 与钙和羟基磷灰石的亲和力更高且形成的羟磷酸盐在水中不易降解有关。

6.粘接水门汀

直接-间接法修复V 类洞时，树脂水门汀较酸基水门汀粘固嵌体后在龈方的微渗漏显著降低[15]，Kemp-Scholte 在SEM 下观察发现低弹性模量及低粘度的树脂水门汀更有助于减小边缘微渗漏，可能与低粘度的树脂更充分润湿和渗透粘接界面有关[30]。但有研究表明粘接树脂的流动性并不影响粘接效果，而聚合收缩率小的可获得更佳的边缘封闭[31]。也有认为流动树脂填料含量低、弹性模量低，操作便利，可较好的控制操作时间，加之其为光固化相比酸基或双固化水门汀降低了变色的风险，固化速度较双固化型更快，使粘接后修复体不易发生移位，是粘接颈部嵌体的良好选择[16]。树脂水门汀有多种颜色，美学效果要求高时在粘接前应比色。

7.技术优势

直接-间接法相比直接粘接法修复NCCL 主要有以下优势：(1)更便于进入后牙区或舌腭侧填充树脂；(2)由于树脂在口外固化，无需分层可直接大块填充；(3)避免了分层充填的潜在不利影响，如层间气泡、层间交联固化增加导致收缩几率增加等[3]，若发现有不密合也可再次加工补偿[5]；(4)在口外更易对修复体进行充分的抛光和龈缘的修整，修复体表面的高度光滑更利于防止树脂表面着色和菌斑的聚集[32]；(5)也避免了高速车针对牙周的损伤；(6)充分的光固化提高了单体转换率，使树脂聚合较完全，机械性能也得以提高；(7)体外实验表明该技术相比直接粘接法能有效降低NCCL 龈方的微渗漏[12]；(8)临床应用该技术可缩短口内操作的时间，相比直接粘接修复也获得了更好或相当的修复效果[11,16]。

8.适应症

结合体内外研究[8,11,14]，该技术更适用于缺损面积较大者(超过冠部颊/ 舌面面积的1/ 3)，在不同的缺损深度和位置相比直接粘接修复又体现出最佳优势和相对优势，(1)最佳优势：缺损面积大且深度≥1.5mm 或位于直接法不易操作的区域，如后牙区、舌腭侧等；(2)相对优势：缺损面积大但深度≤1.5mm 或位于直接法易操作的区域。

9.总结与展望

综上，在面积较大或直接法操作困难的缺损区域都可选用直接-间接法树脂修复技术，口外的充分预固化及精细抛光既减小了聚合收缩又保护了牙周健康，缩短了口内操作时间。临床医生熟练操作后便可发挥该技术的最大优势。

直接-间接法虽然通过粘接前的预固化消除了树脂的聚合收缩应力，但树脂水门汀的收缩及流动性对边缘封闭仍有重要影响，颈部是应力集中区，弹性模量低的材料理论上能更好的适应应力利于边缘封闭，但同时聚合收缩率增大，相关研究结果也并不一致，故树脂水门汀对V 类洞嵌体粘固的影响有待进一步研究。

在V 类洞直接-间接法的微渗漏研究中，都显示龈方较釉质方的微渗漏程度更高，这与直接粘接技术的研究结果相似，这可能与硬化牙本质主要在靠近牙髓的龈方形成，从而影响粘接；颈部牙釉质与牙骨质有三种结合方式，若缺损边缘的龈方位于牙骨质上，那么全酸蚀或自酸蚀粘接系统并不一定保证牙骨质形成有效粘接，虽然牙骨质菲薄，其对粘接的影响也不容忽视，在长期的牙合力作用下渗漏程度会逐渐增加，而关于牙骨质的粘接尚缺乏研究，这对直接粘接修复同样有指导意义。