徐 敏

（蚌埠医学院<医学影像学院> 安徽 蚌埠 233003）

消化系统常见恶性肿瘤之一是肝癌，据统计，肝癌的发病率和病死率在我国男性和女性均位列前五位[1]，严重威胁患者的生命健康。肝血管瘤是一种常见的肝部良性肿瘤，在临床上具有较高的发病率，早期表现与肝癌相似[2]。目前超声成像技术是诊断肝脏良恶性肿瘤的常用手段，近年来，除了利用传统的二维超声进行诊断，超声弹性成像、彩色多普勒成像及超声造影等技术也得到了广泛应用，与之前相较，超声诊断肝脏良恶性肿瘤的准确率有了进一步的提高。遍运用的一种影像学检查方法，因其具有无创、操作简便、价格低廉和对血流敏感的优点，受到了医学工作者与患者的一致肯定，被广泛应用于肝脏良恶性肿瘤的初步鉴别诊断。彩色多普勒超声对富血供的肝脏肿瘤内部及周边的血流灌注成像效果较好，但是对于乏血供或血流欠丰富，流速偏低的肝脏肿瘤检查效果缺乏敏感性[4]。彩色多普勒血流信号检出肿瘤内血流的敏感性，学者们报道的结果差异较大，与肿瘤大小、血管发育程度、仪器性能、操作者手法及熟练程度有关。

1 常规超声鉴别诊断肝血管瘤与原发性肝细胞癌

在二维声像图上原发性肝癌的回声按照肿瘤体积由小变大依次呈低回声、等回声、高回声和混合回声趋势。肝血管瘤作为肝脏最常见的良性肿瘤，声像图往往表现为强回声，由于内部呈细密的管道样结构，使内部回声较均匀，边界较清晰[3]。但有一部分体积较大的肝血管瘤其内部为数目不等的大血窦而呈偏低回声，血窦间隙为薄而疏松的纤维结缔组织呈稍高回声，由于肝血管瘤内血液流速极慢几乎呈静态，因此血窦腔内可有血栓形成，常规超声检查回声情况复杂造成明确诊断困难。且二维声像图上通常只能描述缺乏特异性表现的组织器官形态学信息，而临床诊断所要求的组织器官内部血管神经分布情况及其与邻近组织血管神经的结构功能关系尚不能明确，因此二维超声进行精确的临床诊断尚存在不定性和局限性。彩色多普勒超声也是目前盆腹腔、浅表器官和外周血管等器官和病变的临床初步诊断工作中普

2 超声弹性成像鉴别诊断肝血管瘤与原发性肝细胞癌

2.1 实时剪切波超声弹性成像

在临床超声诊断工作中，不同性质的肝脏肿瘤往往其质地和软硬程度也不相同，因此可通过测得的杨氏模量值预估肿瘤组织的弹性及软硬程度，根据病变组织的病理学特点初步鉴别诊断肿瘤组织的良恶性。肝血管瘤和原发性肝细胞性肝癌病变组织硬度和弹性往往存在较大差异，应用实时剪切波超声弹性成像技术可无创地测得肝组织的弹性系数和对应的硬度数据，从而实现对肝组织弹性和硬度进行较准确的定量检测[5]。

2.2 声触诊组织成像技术

声脉冲辐射力成像（acoustic radiation force impulse, ARFI）技术包括声触诊组织成像（virtual touch tissues imaging, VTI）及声触诊组织定量（virtual touch tissues quantification, VTQ）。声触诊组织成像（VTI）技术是超声弹性成像技术在近年来发展的一种新技术，主要是通过定量检测组织的剪切波传播速度（shear wave velocity, SWV），对组织弹性模量进行估计，从而显示组织的病变而达到诊断目的，是一种无创检测的超声新技术，能定性地测定组织的弹性硬度。翟玉霞等[6]研究发现原发性肝癌和肝血管瘤在VTI图像上通常表现出强弱不同的声像图，即表示以上两种病变软硬度往往存在较大差异。利用此技术对两种疾病进行鉴别诊断时，VTI图像上表现为内部较软的高回声大多为原发性肝癌，图像表现为内部硬度中等或相对较软的等或稍高回声者往往为肝血管瘤，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

VTQ技术通过测量组织ROI受激发产生的SWV定量反映组织硬度，与VTL技术定性反映组织硬度相较，VTQ技术所测得定量的结果则能更客观地反映病变性质。肝细胞性肝癌内部由癌细胞有丝分裂形成的癌灶、大量增生的纤维成分及肿瘤供血血管等组成，病变常呈侵袭浸润性生长，与周围正常组织粘连分界不清，由于病灶纤维组织含量增加而使病变较正常组织硬度增加。肝血管瘤由于组成其内部的纤维组织间隔和血窦的比例差异性较大，因而用VTQ技术测得的硬度量化值差异也较大，纤维组织所占比例越大，肝血管瘤也相对较硬[7]。

3 超声造影鉴别诊断肝血管瘤与原发性肝细胞癌

超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）又称声学造影，是将比人体组织弱或强的回声引入患者体内，使组织血管具有灌注的信息致对比度增加，使二维超声下不易观察到的微小病灶得以增强显示。利用CEUS技术，图像具有分辨率高、特异性和敏感性强的特点[8]。在过去数十年的临床实践中CEUS技术得到不断改进和发展，并对诊断和鉴别诊断肝脏良恶性病变起到不可否定的作用[9]。恶性肿瘤的供血血管主要源自肝固有动脉，且血供丰富，流速较快。而正常肝脏的血液供应70%左右来自于门静脉系统，仅有30%的血液供应来自肝动脉。根据血液在体循环中的流向，静脉注射造影剂后原发性肝癌病灶血管能够立刻被造影剂充填，因动脉血流速度较快而使造影剂廓清快，整体表现出动脉期增强，静脉期和延迟期恢复的“快进快出”成像特点。而肝血管瘤的供血血管多源自门静脉系统，且血流速度慢，注射造影剂后表现出与正常肝组织几乎同步增强，因血流缓慢出现静脉期和延迟期延迟增强现象，总体表现为“慢进慢出”的增强模式。郭津含等[10]研究发现，用CEUS作为超声鉴别诊断技术，肝细胞肝癌、胆管细胞癌、肝转移癌等恶性病灶的开始增强时间、增强峰值时间显著短于肝血管瘤良性病灶。虽然目前CEUS用于肝脏占位病变的诊断已得到临床公认，但是该方法重复性较差，且部分患者对超声造影剂具有一定的禁忌证。

4 小结与展望

综上所述，超声检查除了能够明确肝脏肿瘤性质外，还能显示肿瘤与血管的关系、血管受侵程度及周围脏器情况，为临床选择治疗方案提供了可靠的依据。常规的二维超声及彩色多普勒超声对鉴别肝癌和肝血管瘤有一定的初筛价值，而对于低回声型肝血管瘤与肝癌的鉴别诊断有一定的误诊率。近年来，为了提高超声诊断的准确率，超声弹性成像和超声造影等技术得到广泛的研究和应用。结合以上几种超声成像技术的优势及不足，临床上可以同时应用两种或多种成像技术进行优势互补，最大程度提高肝癌与肝血管瘤鉴别诊断的准确率。超声检查将会在肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断中拥有良好的前景。