王天珩 韩利平 姜彩娥 河北省邯郸市第一医院药学部临床医学室 056002

慢性乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏弥漫性损害，核苷(酸)类似物(Nucleoside/nucleotide analogues，NUCs)是治疗慢性乙型病毒性肝炎的一线治疗药物，而NUCs以口服给药方便、可用于失代偿期肝硬化者在临床应用广泛。目前常用于乙型病毒性肝炎的NUCs有5种，包括拉米夫定(Lamivudine，LAM)、替诺福韦(Tenofovir，TDF)、替比夫定(Telbivudine，LdT)、阿德福韦酯(Adefovir，ADV)和恩替卡韦(Entecavir，ETV)[1]。本文通过对1例核苷酸药物导致肾损伤的病例分析，旨在提高临床对核苷(酸)类似物肾损伤的认识，减少不良反应的发生。

1 病例资料

患者男，63岁，体质量70kg。高血压病病史8年、2型糖尿病病史8年。患者于1982年发现HBsAg阳性，未予诊治，2002年5月出现明显乏力，伴轻度腹胀，开始口服LAM(0.1g/d)抗病毒治疗。化验肝肾功能正常，乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA)定量检测结果不详，2004年因发现乙肝病毒变异，改为ADV(10mg/d)，同时化验肌酐轻微升高，未予治疗。2008年4月检查ADV耐药，加用ETV(1mg/d)抗病毒治疗。2011年6月化验血肌酐196μmol/L，为减轻肾损伤，ADV改为10mg隔日应用，2013年8月继续减为10mg/周，2014年9月患者自行改为ETV(0.5mg/d)、ADV(10mg/周)至2015年3月，其间多次化验血尿素氮7～13mmol/L，肌酐100～280μmol/L，HBV DNA 2.17×102IU/ml，于当地医院诊断为肾小球肾炎，再次改为ETV(1mg/d)抗病毒治疗，并停用ADV。2017年4月DNA测序提示LAM、LDT、ETV耐药换用LdT(600mg/d)、TDF(隔日300mg)抗病毒治疗。2018年1月初在当地医院复查肌酸激酶明显升高，停用LdT，换用ETV(0.5mg/d)、TDF(隔日300mg)抗病毒治疗。为复查于2019年11月11日入院。入院主要诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期、肾小球肾炎。

入院后化验肝功正常，肾功：尿素14.2mmol/L、肌酐222μmol/L、尿酸499μmol/L，估算肌酐清除率29.81。临床药师建议ETV剂量调整为(0.5mg，q72h)、TDF调整为(300mg，q72h)，给予百令胶囊改善肾功能，主治医师采纳药师建议。……