姚克非 张博淼 综述 崔滨滨 审校

术前新辅助放化疗(Neoadjuvant chemoradiotherapy，CRT)和全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision，TME)的结合可以减少直肠癌患者的局部复发并提高生存率[1]。然而，即使在切缘阴性的患者中仍存在较多局部复发的病例，同时复发后治愈的可能性较低，导致多数复发患者死亡[2]，这与使用常规TME无法切除的盆腔侧方淋巴结(Lateral pelvic lymph node，LPLN)密切相关。

LPLN是直肠癌局部复发的主要部位，约占低位直肠癌局部复发的82.7%[3]。同时，14%～30%的低位直肠癌患者术前即存在LPLN转移[4]，而存在可疑LPLN转移的患者接受术前CRT后行TME加盆腔侧方淋巴结清扫术(Lateral lymph node dissection，LLND)，仍有20%～40%的患者出现LPLN的阳性病理结果，可见CRT并不能完全根除LPLN转移[5-6]。在不应用LLND的情况下，CRT+TME方案中存在10 mm及更大LPLN的患者5年侧方局部复发(Lateral local recurrence，LLR)率达30%～40%[7-8]。存在可疑LPLN转移的患者应考虑行LLND，LLND可以宏观地清除发生转移的LPLN，减少局部复发，改善低位直肠癌患者的预后。

1 西方和日本治疗LPLN转移的差异

1.1 西方：CRT可以替代LLND

西方学者将CRT作为治疗低位直肠癌患者TME手术的辅助手段而广泛应用，认为在患者常规行CRT后LLND所起到的作用甚微，故不推荐进行额外的盆腔淋巴结清扫[9]。这一观点在美国癌症联合会(AJCC)TNM分期中有关直肠癌区域淋巴结范围的变化中有所体现，第1版和第2版的AJCC分期中髂总、髂内、骶骨外侧、骶骨岬区域均被定义为直肠癌区域淋巴结，而第8版AJCC分期中直肠癌区域淋巴结仅包括髂内淋巴结[10]。对于该范围外的LPLN视为远处转移，更倾向于应用CRT等全身治疗[11]。

然而一项来自日本癌症研究所的研究结果显示[12]，接受术前CRT治疗的患者术后LPLN病理阳性率与未接受术前CRT仅接受手术治疗的患者相似(占总患者的20%)，CRT在治疗LPLN转移方面效果并不理想。……