陈 陇，谭 双

（1.清水河县中蒙医院中医科，内蒙古 清水河 011600；2.北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科，北京 100035）

儿童甲亢最常见的原因是Graves 病，是自身抗体与促甲状腺激素受体结合，刺激甲状腺生长和甲状腺激素过度生成，临床表现包括弥漫性甲状腺肿及甲亢引起的症状和体征，儿童甲亢往往影响生长发育，临床不常见，流行病学研究数据有限。据报道[1]，甲亢在儿童中发病率约为0.02%（1/5000），儿童甲亢占甲亢患者总数的1%～5%，其发病率存在明显地区差异[2]，临床症状不典型，复杂多样，易误诊[3，4]。本文回顾性分析内蒙古自治区1例儿童甲亢误诊病例，旨在为儿童甲亢诊断提供借鉴依据。

1 临床资料

患儿，男，6 岁，以“多动、急躁易怒、入睡困难5个月”于2019 年3 月15 日就诊于内蒙古自治区呼和浩特市清水河县中蒙医院。否认既往脑炎及脑外伤史。查体：双肺无异常，心率100 次/min，律齐，心音有力，神经系统无阳性体征。初步考虑为多动症，未予药物治疗，密切观察，病情一直未见好转。5 个月后患儿因“12 h 内抽搐2 次”于2019 年8 月21日收治入内蒙古自治区人民医院，患儿表现为12 h前突发意识丧失，呼之不应，双眼凝视，牙关紧闭，颈部后仰，四肢无僵直抖动，无口吐白沫，无二便失禁，持续约10 s 后自行缓解，10 h 后再次出现抽搐，表现同前，持续约20 min 后自行缓解，无发热，无咳嗽，无呕吐，无头痛头晕，精神饮食欠佳，二便如常。患儿为足月顺产第2 胎，母亲妊娠期正常，发育正常。否认家族史。体检发现患儿甲状腺肿大，双眼轻度突出。完善视频脑电图检测：双侧Rolandic 区棘波、棘慢波发放，睡眠期著。甲状腺彩超示：甲状腺增大伴不均质改变血供丰富，双侧颌下淋巴结轻大。甲状腺功能检测：总三碘甲状腺原氨酸（T3）3.05 ng/ml，游离甲状腺原氨酸（FT3）8.61 pg/ml，甲状腺素（T4）20.20 μg/dl，游离甲状腺素（FT4）3.07 ng/dl，促甲状腺激素（TSH）0.006 μIU/ml，TSH 受体抗体10.30 IU/L，抗甲状腺球蛋白抗体＞500 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体＞1300 IU/ml，支持甲亢的诊断。后于2019 年9 月1 日转至内蒙古自治区呼和浩特市清水河县中蒙医院，予甲巯咪唑片5 mg，2 次/d 口服，同时给予其无痛揿针及耳穴压豆治疗。期间定期复查甲功，根据病情逐渐缓慢将甲巯咪唑片减量，同时定期复查血常规及肝功能，未见明显肝功能损伤，未见白细胞减低等药物不良反应。经治疗1 年后，患儿病情逐渐好转。随访1 年无复发。患儿误诊时间5 个月。

2 讨论

儿童甲亢的临床表现包括甲亢引起的身高增长和骨骺成熟轻度加速、体重减轻或体重不增加、眼睑回缩过度导致上睑脱落和凝视、心动过速和心输出量增加、胃肠运动增加、近端肌无力、震颤、反射亢进、睡眠障碍、注意力分散、不明原因的学业表现差以及情绪不稳。由于儿童甲亢的临床表现复杂多样，不易分辨，故临床中极易误诊。

儿童甲亢多为慢性起病，从发病到诊断的时间一般是6 个月左右。患儿早期若表现为记忆力下降以及情绪异常，如易激惹、兴奋和易哭闹等，常不被家长重视，误以为是小儿多动症，待出现甲状腺肿大或双眼突出时才来就诊。若患儿不以心率增快、甲状腺肿大或突眼为首发症状，而以其他系统，如消化系统、神经系统症状为首发，绝大部分接诊医师会忽视颈部检查，而容易漏诊、误诊。贺美玲等[5]曾报道1例儿童甲亢误诊为胃肠炎、心肌炎、周期性低钾性麻痹，即是由于对不典型表现的甲亢缺乏足够的认识，缺少诊断经验，从而容易漏诊、误诊。

另外，许多甲亢儿童的临床特点与成人类似[6，7]，这种表现的发生通常是隐匿性的，并且可能在诊断前数月或数年就已存在变化。与成人甲亢的较大区别主要有两点，一是儿童往往心境不稳，行为异常较显著[8]，二是其对生长和青春期发育有独特的影响。儿童甲状腺功能减退患者骨龄比实际年龄落后，儿童甲亢则可引起骨量减少及骨质疏松。Shylaja S 等[9]认为甲亢患儿骨龄提前、生长加速。祝婕等[4]报道1例13 岁甲亢儿童初潮后身高增加18 cm，则考虑为骨骺闭合延迟所致。

本文所报道患儿的误诊原因有以下几点：①对此病的认识不足，警惕性不高；②甲亢患儿多伴有交感神经兴奋表现，如怕热，大便次数多等改变，本患儿有此类症状，但问诊未全面采集患儿病史；③体格检查未及早检出甲状腺肿大及突眼；④儿童甲亢临床症状不典型，该患儿突出表现为神经系统功能紊乱，甲状腺激素作用于神经系统，可引起神经系统兴奋或抑制症状。因此，应提高对本病的认识，对不明原因的多动、烦躁、失眠、慢性腹泻等患儿，应仔细问诊并进行全面细致的查体，同时应提高对不典型症状进行综合判断分析的能力。对可疑病例应测定血清促甲状腺素、游离甲状腺素和三碘甲腺原氨酸的水平，并及时行甲状腺彩超及甲状腺功能检查。

综上所述，由于甲状腺激素可引起全身多个系统的功能改变，因此儿童甲亢的临床症状多种多样，当某一个系统的临床症状很突出时，较容易误导医师的诊断思路，应加强对该病的认识，以免漏诊和误诊。